住院病历1136份质量检查分析与对策

目的对随机抽查的10个病区的住院病历进行分析,了解住院病历的质量现状和存在问题,指导临床医护人员提高病历书写质量。方法 1 136份病历按照卫生部制定的《病历书写基本规范》(修订本)及本院制定的《病历质量检查表》进行质量检查及统计分析,包括病历书写质量等级及主要缺陷的描述。结果在所抽查的1 136份出院病历中,甲级病历1 032份,占90.8%;乙级病历102份,占9.0%;丙级病历2份,占0.2%。共有缺陷1 210项次,病历存在的主要缺陷依次是病程记录(38%)、入院记录(14.3%)、体温单及护理记录(12.6%)、知情同意书(12%)等方面,占总缺陷项次的71.9%。结论加强病历质量管理,医疗机构要加强培训,不断提高业务素质,完善医院的质量管理网络,实施病历全员、全程、全面质量控制,充分发挥科室主任和高年资医师在病历质量管理中的重要作用,抓好病历质量评价,实施奖罚结合,努力降低乙级病案率,杜绝丙级病历,促进病历质量和临床医疗质量的持续改进。