136例门诊西药处方用药差错分析

目的:对一定时期北京大学首钢医院门诊西药处方用药差错进行调查研究,发现门诊西药用药差错的一般特点,为改善合理用药水平提供依据。方法:收集2011年4—6月门诊西药处方用药差错136例,主要依据北京市卫生局临床安全用药工作组相关规定,对差错处方进行分析。结果:发生用药差错最多的临床科室是心脏内科;医生中女性多于男性,比例约为1.4∶1;差错药品以口服药为主,占75.00%;最容易发生用药差错的药品是胰岛素制剂,占总品种数15.00%;差错内容以和药物适应证有关的问题为主,达42.66%;引起差错的因素主要与药物的使用方法有关(33.09%),其次是药名相似(29.50%);差错主要发生于医生处方药品时(82.90%);有大约20%的差错药品被患者取走或使用,其余大多数为药房人员发现并阻止,且差错级别较低,基本没有产生明显伤害。结论:门诊西药处方用药差错现象时有发生,但严重程度较轻,具有改进的必要,应加强处方审核和监护。