应用失效模式与效应分析预防手术错误

被引：47

作者：

金艳 ^{[1
]}

王宇 ^{[2
]}

王蕾 ^{[1
]}

纪媛 ^{[1
]}

机构：

[1] 第四军医大学西京医院心血管外科手术室

[2] 第四军医大学西京医院外科手术室

来源：

解放军护理杂志 | 2008年 / 16期

关键词：

失效模式; 效应分析; 手术; 错误; 查对;

D O I：

暂无

中图分类号：

R47 [护理学];

学科分类号：

1011 ;

摘要：

成立手术室失效模式和效应分析(failure mode and effect analysis,FMEA)小组,对2006年所有手术进行手术错误风险评估,通过计算事先风险数,将6个潜在失效原因列为手术错误的高风险因子,分別是接错患者/接手术患者单抄错,接错患者/未与病房护士查对,查对不准确/患者表达能力受限,患者送错手术间/同时接几名患者,麻醉师、医生未查对/对麻醉师及医生无明确查对要求,部位错误/术前未做标识。根据评估结果,制定改进措施,并于2007年1月开始实施。结果表明,该6个导致手术错误的高风险因子的事先风险数都有不同程度的下降。可见加强查对、健全风险管理制度、明确相关人员的责任、合理使用查对标识对预防手术错误是有效可行的。

引用

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共 4 条

[1] 应用6Sigma失效模式降低静脉置管感染率 [J].