我院护理文书书写中存在的问题及管理对策

目的探讨护理文书书写中存在的问题及管理对策。方法随机抽取近3年病历3000份,针对护理方面内容逐一检查,对发现的问题进行统计分析。结果医嘱单与护理记录单存在问题326份(10.9%),其中数字涂改82份(25.2%);护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时与不连续依次为21份(6.4%)、12份(3.7%)、14份(4.3%)、18份(5.5%);过敏试验结果与测量血压结果未登记分别为25份(7.7%)与154份(47.2%);体温单存在问题350份(11.7%)。结论护理文书存在的问题主要是人为因素,加强护士在职教育、培养敬业精神、充分发挥护理管理人员的作用,可提高护理文书书写质量。