上海市医保支付改革方案的设计和模拟分析——基于分级诊疗制度视角

在建立分级诊疗制度的大背景下,借鉴国内外改革经验和做法,结合上海市特点,从系统性和发展性角度考虑,探索设计适应上海市分级诊疗和家庭医生制度的医保支付改革方案,即社区门诊按人头总额预付,住院按混合支付——"病种付费+项目付费"。方案的实施依赖于4个核心机制——签约居民利益机制、家庭医生团队协作机制、家庭医生激励和约束机制、家庭医生对签约居民医保费用监管机制。同时,对方案预期结果进行模拟和可行性分析,认为有利于分级诊疗体系的完善。