护理高风险事件及成因的调查分析

目的:通过调查临床上护理不安全事件发生的原因、概率及严重程度,确定护理高风险事件,为护理风险监测及预警机制的建立提供依据。方法:采用方便抽样的方法,调查7所医院2001～2005年间173例护理差错、缺陷、纠纷和投诉事件的经过、产生的原因及后果,并由专家进行归纳分类。结果:临床上常见的护理风险事件为给药类、护理服务类和技术操作类。引发上述事件的常见原因为违反各项规章制度及操作规程、护理服务不到位和管理不到位。结论:给药错误、病人意外类事件、护理服务类事件及护士技术操作类事件为常见的护理高风险事件,尽早建立护理风险监测与预警机制是非常必要的。