经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克的诊治特点分析

目的总结PCNL术后尿脓毒症休克的发病特点及诊治经验。方法分析5例PCNL术后早期并发尿脓毒症休克患者的资料。患者均为女性,平均年龄41(19～51)岁。有反复尿路感染病史3～15个月。结石平均直径2.6(2.3～4.0)cm。B超、IVU、CT检查示肾铸形结石伴肾盂、肾盏局限扩张积水。尿常规检查白细胞(+)～(++)2例,术前30 min预防性应用抗生素;尿常规白细胞(++)～(++++)3例,应用哌拉西林他唑巴坦治疗5～7 d,尿常规白细胞(-)或(+)后手术。5例尿细菌培养阴性。5例PCNL手术顺利,手术时间>100 min 3例,术后血红蛋白下降>3 g/L者2例;术中行高压灌洗操作2例;集合系统穿孔冲洗液外渗3例。5例术后1～2 h即出现寒战、烦躁、呼吸急促、高热,体温>39℃,心率110～150次/min,血压<90/60 mm Hg,呼吸>30次/min。血常规白细胞(20～30)×10～9/L 3例,(2～4)×10～9/L2例,中性粒细胞均>0.90;血小板<10×10～9/L 2例,<5×10～9/L 3例。查体:双肺湿啰音。血氧进行性降低,氧饱和度<90%。术后8 h后均出现严重持续低血压(<80/40 mm Hg),血氧饱和度<60%,需呼吸机辅助呼吸。SCr升高2例,AST升高4例,胸腔积液3例,应激性溃疡出血3例,肾造瘘口渗血3例,皮肤瘀斑2例。行目标导向性治疗(EGDT):液体复苏、升压药维持血压、抗生素控制感染、呼吸机辅助通气维持血氧饱和度、强心利尿,输注红细胞、血浆、预防治疗应激性溃疡等综合治疗。碳青酶烯类抗生素治疗5～7 d,复查血常规白细胞计数基本正常后改用β内酰氨酶抑制剂类抗生素哌拉西林他唑巴坦维持治疗1周。结果 3例术后1 h内明确诊断并启动治疗者,术后2～3 d生命体征基本平稳,术后5～6 d脱机恢复自主呼吸,术后1周行康复治疗,术后20 d内复查血常规、肝肾功能及胸部X线片正常,治愈出院。2例药物及机械辅助治疗不能维持血压、血氧,因急性呼吸窘迫综合征及多脏器功能不全治疗无效,分别于术后第1、7天死亡。尿脓毒症休克总发生率为0.5%,总病死率为0.2%,脓毒症休克病死率为40%。结论 PCNL术后尿脓毒症休克隐蔽性强、起病急、发展迅速、病死率高,认识其发病特点、控制风险因素、早期诊断、早期治疗有利于降低发生率和病死率。