基于互联网及全科-专科合作的社区糖尿病管理模式——上海五里桥试验

目的建立基于互联网的全科一专科合作管理糖尿病的模式,探讨其在社区管理糖尿病患者的效果。方法采用组间对照实验,从上海市五里桥社区已建立健康档案的2型糖尿病人中入选415例,分成联合组和对照组。建立全科一专科联合诊治团队,培训社区医护人员,制订社区药物治疗、患者健康教育和自我管理规范,以及血糖、血压控制目标。对联合组患者在社区定期开展血糖监测,每月由社区团队进行随访,每季度开展健康主题讨论会。在项目启动和观察12个月时,分别测定2组空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、血压、甘油三酯、总胆固醇、体重指数和腰臀比.计算血糖、血压达标率。对未达标的患者.开展基于互联网的全科-专科视频病例讨论会以及有针对性的专科转诊。同时,问卷了解患者月糖尿病治疗药物费用、糖尿病知识知晓率、健康相关行为,以及对全科-专科合作社区糖尿病管理模式的评价。结果观察12个月时,联合组的空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、收缩压和舒张压较基线时有明显下降,且空腹血糖、餐后2h血糖、HbA1c、收缩压显著低于对照组,其达标率也好于对照组（P<0.05）。与基线比较.观察12个月时联合组的健康知识知晓况状的改善率（29.1%对5.5%）、食用健康食品况状的改善率（9.6%对-10.4%）、按时血糖检测况状的改善率（30.3%对10.8%）、对在社区诊治糖尿病支持况状的改善率（35.7%对9.4%）、对联合管理模式接受况状的改善度（63.8%对17.9%）等均较对照组有明显提升（P<0.01）,且对照组观察12个月时每月降糖药物治疗费用较基线有所增加（32.26元对-3.39元,P<0.05）结论基于互联网及全科-专科合作管理糖尿病的模式,在未增加糖尿病药物治疗费用前提下,具有很好帮助患者实现血糖控制、增加健康行为和提升在社区诊治依从性等作用,其在药物治疗、血糖管理、会诊转诊、健康教育和治疗花费等方面的机制值得深入研究。