临床药师参与会诊19例华法林抗凝合并出血的分析

目的:了解临床药师参与会诊华法林抗凝合并出血的病例要点,为药师开展抗凝药学服务提供参考。方法:选择自2013年6月至2015年12月北京大学第一医院抗凝药师参与的华法林基因检测会诊中19例华法林抗凝合并出血的病例,对一般临床特点、合并出血情况、药师会诊建议及会诊后续跟踪等主要指标进行统计分析。结果:在会诊病例中患者平均年龄为(57±21.2)岁,分布于肾内科、心内科等5个科室,合并高血压、肾功能不全、急性肾损伤等基础疾病,HAS-BLED出血平均得分为(2.79±1.81)分,出血高危者共9例;发生轻微出血者8例,严重出血者11例,出血时使用华法林时长最少为2 d,INR平均值为(3.23±2.35),INR>3.0者7例,15例采取减量、停药、维生素K拮抗、输注新鲜冰冻血浆等治疗措施;药师会诊建议包括基因型建议、合并用药和疾病影响等,会诊建议采纳率为94.74%;出院时17例患者出血情况好转,其中15例患者继续使用华法林抗凝,INR为(1.93±0.54)。结论:药师在参与抗凝治疗药学服务时,需要鉴别出血风险高危患者,通过借助基因多态性检测、审核药物相互作用、关注合并疾病状态,并开展患者用药教育,提高患者自我管理水平,制定精准的抗凝治疗方案,提高华法林的安全性和有效性。