医疗不良事件根本原因分析法及应用

被引：61

作者：

何雪松 ^{[1
]}

曹建文 ^{[2
]}

赵钧 ^{[3
]}

机构：

[1] 上海市卫生局卫生监督所

[2] 上海交通大学附属第六人民医院

[3] 上海康程医院咨询有限公司

来源：

中国卫生资源 | 2008年 / 01期

关键词：

医疗不良事件; 根本原因分析法(RCA); 病人;

D O I：

暂无

中图分类号：

R197.1 [医疗服务制度];

学科分类号：

摘要：

阐述了医疗不良事件根本原因分析法的基本原理和执行步骤,并以案例应用形式辅助说明,提出了医疗不良事件改善方式带入院内医疗文化的观点,主张以系统概念面对问题,着手进行根本原因分析等质量改善工作,营造一种永续的病人安全环境。

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[1]

Human Error: Models and Management[J] . James Reason.BMJ: British Medical Journal . 2000 (7237)