人因失误的后果-前因追溯表

被引：31

作者：

沈祖培

王遥

高佳

机构：

[1] 清华大学工程物理系

[2] 北京科技大学

来源：

清华大学学报(自然科学版) | 2005年 / 06期

关键词：

人因可靠性; 追溯分析; 认知可靠性和失误分析方法(CREAM); 失误模式; 根原因;

D O I：

10.16511/j.cnki.qhdxxb.2005.06.021

中图分类号：

B842.1 [认知];

学科分类号：

摘要：

认知可靠性和失误分析方法(CREAM)属于第二代人因可靠性分析方法。该文研究CREAM中的追溯分析方法在人因失误事件根原因分析中的应用,对人因失误基本原因的分类和后果前因关系进行归纳、整理和补充,给出了简洁的后果前因追溯表和具体的追溯分析步骤和框架,便于实际应用。应用于ThreeMileIsland事故中的一个重要人因失误事件的追溯分析,得出了设计、规程和认知等方面的根原因。结果表明,追溯分析方法在工业系统人因事故的根原因分析中是实用而有效的方法。

引用

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