家庭访问护理记录的问题分析及干预研究

家庭访问护理记录是社区护士进行家庭访问, 与病人及其家属接触, 收集到的有关家庭健康状况的动态信息。家庭访问中的护理记录既是社区护士自身工作能力的体现, 也是评价社区护士护理服务质量的重要信息来源,同时还是解决处理医疗纠纷的重要依据。为了配合《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的要求,通过对社区护士家庭访问护理记录的检查, 发现各社区护理机构普遍对家庭访问护理记录不重视, 存在护理记录①内容苍白敷衍、杂乱无章、自相矛盾, 缺乏证据保全意识; ②记录不全或不准确、字迹不清或涂改、署名不实等书写不规范; ③记录不及时, 甚至应付检查、考核而补记、修改, 缺乏原始性、真实性; ④法律法规适应性较差等问题。通过直接客观地分析原因, 提出重视社区护士继续教育, 全面增强社区护士的综合素质, 增强自我保护意识, 加强对家庭访问护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要性的认识, 规范护理行为, 可提高社区护理群体的护理质量。