根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用

为了减少各种留置导管的非计划性拔管,提高住院患者的安全性。将2011年1～6月的非计划性拔管事件41起,运用根因分析方法进行近端原因、根本原因分析,制订导管的评估、监控机制,改进导管的固定方法,选择合适的固定材料,强化低年资护士的培训和医护间合作。2011年7～12月对改进效果进行追踪。结果显示,非计划性拔管由2011年1～6月的17.75%下降为2011年7～12月的7.36%,有效地降低了非计划性拔管事件的发生。