从“举证责任倒置”谈规范中医护理记录及管理

目的　规范中医护理记录书写质量,加强病历管理,保证其法律效应。方法　随机抽取出院患者中医护理记录12 0份,由专人进行终末质量评价。结果　12 0例护理记录中不合格9份,合格111份,合格率达92 .5 %。护理记录中存在的共性问题有记录不及时、不准确,护理活动过程不全面、不连贯,记录相符性差,未体现中医术语和辨证施护等。结论　规范病历管理,组织护理记录书写知识、专业知识及中医基础理论知识的培训,提高护理人员的整体素质及书写能力,加强病历的动态质控,对保证中医护理记录的真实性、客观性和科学性起着重要的作用。医院应增强护理人员的法律意识和自我保护意识,防止医疗纠纷发生。