超声可作为肾动脉狭窄的一线筛查工具

<正>肾动脉狭窄(renal artery stenosis,RAS)是可治愈的继发性高血压最常见的原因。其患病率因研究样本不同而异:在所有高血压患者中约为5%,而在特定人群中,可以达到30%。老年患者中的动脉粥样硬化和年轻患者中的纤维肌性发育不良占所有RAS患者的近90%。随着人口增加,这个比例也在增加。诊断RAS的金标准是选择性动脉造影;但由于侵入性及昂贵性使其仍不适于作为RAS的筛查方法。磁共振血管造影(magnetic resonance angiography,MRA)和计算机断层扫描血管造影(computed tomo-graphy angiography,CTA)有希望成为替代技术,但一样昂贵而无法推广;此外,这些方法仅能提供有关RAS的解剖信息而不能证明狭窄的严重程度是否足以造成压力差、肾素释放和肾血管性高血压(renovas-cular hypertension,RVH)。微创筛查工具,如静脉肾盂造影和核素扫描,多数RVH患者可得出阳性结果,但分别存在11%及25%的假阳性率。彩色多普勒超声(彩超)已应用于RAS的评价。虽然它有高度的操作者依赖性,但它是一种无创、适用于门诊、低成本且可广泛使用的方法,可作为RAS筛查的一线工具。彩超评价RAS的方法有两种:直接法和间接法。联合应用这些方法效果更好。我们将对现有的用于诊断RAS的彩超参数进行综述(图1～6)。注:收缩期湍流速度高达243cm/s,提示右肾动脉近端部分的重度狭窄。图446岁女性高血压患者的频谱多普勒注:收缩期及舒张期高速血流流速分别达255及98.9cm/s。图552岁男性患者的彩超注:右肾动脉开口处重度狭窄,收缩期高速血流达216cm/s。图640岁左肾动脉近端重度狭窄的男性患者的频谱多普勒1RAS的彩超诊断标准采用B型灰阶超声检查双侧肾脏。测量每个肾脏的长度并与对侧比较。长度相差>2cm提示较小侧肾脏存在RAS。同时还需要评估肾实质的厚度(>1cm)和回声强度(回声与正常肝实质相等或稍低)。RAS的直接评价要检查主肾动脉及各副肾动脉的全长。需要采用适当的彩超技术,如调整角度<60°,2～3MHz多普勒频率,图像失真时调高系统的脉冲重复频率(pulse repetitionfrequency,PRF),调整探头后及时更新图像等。评价参数有:①收缩期峰值流速(peak systolic velocity,PSV);②肾门处的舒张末期流速(end-diastolic velocity,EDV);③肾动脉水平的腹主动脉血流速度,以计算肾/腹主动脉血流速度比值(renal/aortic ratio,RAR);④肾与肾比(renal/re-nal ratio,RRR):近端或中段肾动脉PSV与远端肾动脉PSV的比值。对RAS的间接评价能够在直接评价的基础上获得更多信息。正常的肾内动脉及叶间动脉在收缩早期出现早期收缩峰(early systolic peak,ESP)