拉米夫定和阿德福韦酯初始联合与恩替卡韦单药治疗慢性乙型肝炎的疗效和安全性比较

目的观察拉米夫定（LAM）和阿德福韦酯（ADV）初始联合与恩替卡韦（ETV）单药治疗慢性乙型肝炎的疗效,并比较两者的安全性。方法选择我院2007年6月-2008年1月符合抗病毒治疗的未曾使用核苷（酸）类似物的初治慢性乙型肝炎患者120例,分为联合组60例和单药组60例,联合组应用LAM 100 mg,ADV 10 mg,每日1次;单药组应用ETV 0.5 mg,每日1次。分别在基线、12、24、48、96周时留取血清,采用全自动分析生物化学仪检测肝功能、肾功能、血生物化学指标;采用化学发光法定量检测HBsAg和HBeAg;采用实时荧光定量PCR检测HBV DNA水平;采用PCR产物直接测序法检测病毒耐药基因。组间比较采用配对t检验,率的比较采用χ2检验。结果 （1）联合组54例,单药组50例完成了48周随访,联合组51例,单药组48例完成了96周随访。两组治疗前性别、年龄、血清ALT、血肌酐、HBV DNA、HBsAg水平及HBeAg阳性率,差异无统计学意义,具有可比性。（2）两组在治疗12周和24周时,HBV DNA<300拷贝/ml和HBV DNA<1000拷贝/ml的比率,差异无统计学意义。治疗12周时,单药组和联合组HBV DNA下降<1 log10拷贝/ml的分别为3.7%（2/54）和18.0%（9/50）,两组比较,χ2=5.556,P<0.05,差异有统计学意义。（3）治疗48周时,单药组和联合组的ALT复常率、HBVDNA<1000拷贝/ml的比率、HBeAg血清转换率以及与基线比较HBV DNA下降绝对值,差异均无统计学意义。联合组与单药组HBV DNA<300拷贝/ml的患者分别为90.7%（49/54）和76.0%（38/50）,两组比较,χ2=4.125,P<0.05,差异有统计学意义。（4）治疗96周时,HBV DNA<300拷贝/ml、HBV DNA<1000拷贝/ml患者比率和HBeAg血清转换率,联合组分别为96.1%（49/51）、98.0%（50/51）、41.7%（15/36）,单药组分别为79.2%（38/48）、87.5%（42/48）、16.7%（6/36）,两组比较,χ2值分别为6.639、4.180、5.445,P值均<0.05,差异有统计学意义;但两组患者与基线比较HBV DNA和HBsAg下降绝对值以及ALT复常率差异无统计学意义。（5）治疗96周时,联合组未见病毒学突破和耐药发生,而单药组累计发生病毒学突破4例,其中3例（6.3%,3/48）检测到ETV相关耐药基因变异位点,2例患者在基线时存在LAM相关耐药基因变异位点（rtL180M+M204V）。（6）治疗48、96周时,联合组与单药组患者血肌酐水平及治疗前后血肌酐升高水平差异无统计学意义。在治疗期间,两组均无血清肌酐水平超过正常上限或由于肌酐升高0.5 mg/dl而调整剂量的患者。结论 LAM和ADV初始联合治疗,在减少病毒学突破和耐药发生,以及提高HBeAg血清转换率方面优于ETV单药治疗。