4800份打印病案常见缺陷分析与改进措施

目的探讨出院电子打印病案的质量缺陷产生的原因,促进病案管理质量的提高。方法随机抽查2009年7月至2010年7月我院打印出院病案4 800份,依据卫生部颁布的《病案书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》以及《广东省病历书写规范》进行质量评定。结果发现病案首页、术前讨论、手术记录、病程记录、医学影像检查报告、实验室检查结果等出现缺陷,缺漏情况最普遍。结论加强医师法制观念教育,提高病案记录人员的专业水平,制定严格管理制度,加强各环节管理,是确保病案质量的关键。