临床护理不良事件原因分析与对策

目的:了解临床护理不良事件在分级、种类、发生高危人群、高危科室分布的特点,分析护理不良事件发生的可能原因,为临床护理不良事件的预防提供参考依据。方法:采用设计好的护理不良事件报告表由病区护士长对本科发生的护理不良事件进行登记、分析上报,护理部每月组织全体护士长对本月发生的所有不良事件进行分析。结果:一般差错最高,占总不良事件的55.56%;责任事故占2.52%。医嘱处理错误、给药错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术是临床护理中最常见的护理不良事件,分别占16.45%、13.92%、10.13%、10.13%、8.86%。五种护理不良事件占护理不良事件总数的59.49%。护士工作年限以6年以下发生率高,占总发生人次的70.17%,尤以2年以下护士发生率高,占总人次的39.47%,临床护理不良事件的多发病区是内科系统、儿科、妇产科、ICU,其护理不良事件的发生数占全院总数的68.36%。结论:临床护理不良事件的防范应以医嘱处理错误、药物准备错误、管道脱出、皮肤压力伤、静脉穿刺技术为重点,同时杜绝责任事故的发生,加强高危科室和高危护理人员的防范意识和人员的培训工作。