北京22家医院1165例用药错误分析

目的了解北京地区用药错误(ME)报告的现状,进一步完善ME监测报告系统。方法收集2012年北京22家医院药学部门报告的ME案例进行分析,项目包括ME分级、分类、引发因素和引发及发现ME的人数及构成比。A级ME为差错隐患,B、C、D级为未对患者造成伤害的轻型ME,E、F、G、H、I级为对患者造成伤害甚至导致死亡的严重型ME。结果 2012年北京22家医院共报告ME 1165例。A、B、C、D、E、F级ME分别占5.9%(69例)、71.9%(837例)、19.3%(225例)、2.2%(26例)、0.5%(6例)、0.2%(2例),G、H、I级未有报告。1165例ME报告中共记录1220例次分类错误,其中药物品种错误比例最高,达27.2%(332例次),给药途径、剂量、时间错误分别占12.0%(147例次)、14.3%(175例次)、7.1%(86例次)。药物品种和给药途径、时间等错误中包括不合理用药内容。1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素,排在前3位的因素为药品名称相似、处方错误和外观相似,分别占19.1%(226例次)、14.0%(166例次)和8.3%(98例次)。引发人员中,医师、药师、护士、患者或家属占比分别为66.0%、30.6%、1.1%、2.3%;发现ME人员中,医师、药师、护士、患者或家属占比分别为1.4%、88.8%、4.6%、5.2%。结论北京ME报告系统已趋于成熟,其运作模式可供创建国家级ME监测报告体系借鉴。