根本原因分析法在门诊化疗给药错误分析中的应用

被引：31

作者：

刘克英

王丛英

刘进

王义梅

机构：

[1] 湖北省荆州市第一人民医院(长江大学附属第一医院)

来源：

护理研究 | 2012年 / 26卷 / 17期

关键词：

根本原因分析法; 病人; 给药错误; 门诊化疗; 口头医嘱; 护理不良事件; 门诊病历;

D O I：

暂无

中图分类号：

R472 [护理一般技术];

学科分类号：

摘要：

<正>用药是一个十分复杂的过程,通常需要经历10多个步骤,即诊断、选药、处方、转抄医嘱、审核处方、调配、核对、发药、保存、计算剂量、稀释配制、按时用药、观察效果、监测体内浓度、监测不良反应、调整用药方案等。每一步都有可能发生差错。给药错误指的是病人实际接受的药物与医嘱之间存在差异。我们采用根本原因分析法(root cause analysis,RCA)对1例门诊病人化疗给药错误作回顾性分析,探讨门诊化疗给药错误的

引用

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