医学社会学概论

<正> 遵医行为,是笔者用来译述“PatientCompliance”(病人的遵从)或“Com-pliance”(遵从)概念的。这是医学心理学和医学社会学中的一项重要研究内容。例如,布朗斯坦等编《行为科学在医学中的应用》(美国芝加哥,1981年,528页),格里菲恩著《心理学和医学》(英国心理学会和麦克米兰公司,1981年,491页),诺尔顿著《医学心理学概论》(美国纽约,1982年,313页)等书中,都有专章讨论遵医行为。对于高血压病、癫痫等的有效药物,已经有多种,出现已多年。一般地说,只程度,是医疗实践中需要注意的一个实际问题。A·B·Bergman 等1963年研究,一组链球菌感染的病人,处方要求用十天的抗菌素,然而,58%的病人只用了三天就停了(注意有些疾病即便症状已控制仍应继续用药以免变成慢性等,因而病人自动停药有时会带来严重后果),71%的人到六天就停了,82%的人到第九天就停了,只有18%的人完全遵从医嘱,满了十天才停药。同年,A·B·Bergman 等的研究表明,儿童口服青霉素遵医嘱的只占8%。D·R·Wilcox 等,1965年的研究表明,33%～58%的精神病人不按医嘱使用安定药和抗抑郁药。J·D·Watkins 等1967年报告,58%的糖尿病人误用其胰岛素。R·B·Stewart 等1972年综述说,所有病人20%～82%不按处方服药。并指出,有35%的病人不遵医嘱服药,可达到损害健康的程度。G·B·Stimson 1974年综述了美、英等国19个研究结果,不遵医率占19～72%,大部分研究报告发现30%以上的病人不按处方服药。R·D·Eneg等,1976年用测定血清和唾液中抗喘息药物浓度的方法,证明哮喘儿童只有11%按医嘱的剂量口服药物,23%完全测不出药物,66%低于治疗所需要的量。R·N·Podell 等,1976年综述说,总起来看,三分之一的病人完全遵医嘱吃药,三分之一的病人有时吃药,三分之一的病人几乎不吃药。D·L·Sackett 等总结了185个研究的资料,结果表明仅仅约一半的病人在较长时间能坚持按医嘱服药,短期医嘱在执行1～2天之后,遵从率就大为降落。还有一项综合资料说,病人不遵医率从8%到92%,多半在38.6～54.6%之间。这些客观研究,充分说明,病人不遵医嘱的现象是很常见的,医生和护士都应该充分估计到这一点,并要设法提高遵医率,以保证可靠的疗效。二、不遵医的原因不遵医嘱的原因,或者说与不遵医有关的因素,是多种多样的。下面是在一些研究报告中所指出的影响遵医行为的因素:1.病人对医生的满意程度和遵医程度有关。有30～60%的病人,对他们从医生那里得到的信息和劝告不满意,这时易出现不遵医嘱的现象。医生的服务态度和服务质量好,病人对医生的信任和尊重程度越高,遵医率也越高。2.病人对医嘱内容理解不清、记忆不清,尤其是同时服用多种药物,每种药物的服法、剂量又不一致时,更易出现服错药物、服错药量、漏服药次等现象。老年人、文化水平较低的人尤甚。D·Schwarty 等1962年发现,178个60岁以上的门诊病人,59%服药不对。E·Neely 1968年发现有五分之三的老人服药不对。M·S·Davisl971年发现9～64%的病人误解了药物标签上的文字说明。S·P·Galloway 等1971年在贫民区中的调查研究发现80%的人不能正确地解释医师、药师以为很容易理解的标签。3.治疗方式的特点和复杂程度与遵医率有关。一般来说遵医程度按下列顺序下降:“获得新习惯(如“每日三次,吃某种药物,持续两周”便是形成一种新习惯)”大于“改变老习惯(例如“由每天吃三顿饭改为每天吃五顿饭”等饮食起居和生活方式的改变)”大于“戒掉个人习惯(例如戒烟、戒酒、戒吸毒)”。也就是说,要求病人行为改变的项目越多,遵从率越低。一般来说,医嘱内容越复杂,越不容易遵从。例如有的研究说,老年人同时服用五种以上的药物,很少有不出错的(?)4.病人可以对治疗作出一种主动的改变。仅仅告诉病人作什么事情,并不能保证病人去做那些事情。病人在医院里听取了医嘱或拿到了处方,下一步如何就是病人自己有权决定的事了。病人出了医院,会自行评价医嘱内容并决定是否执行、如何执行的。一般来说,神经官能症患者、慢性病患者、轻症患者、门诊病人对医嘱作出的改变较多,也就是说器质性疾病患者、急性病患者、重症患者、住院病人对医嘱作出改变的情况较少,遵医率较高。三、提高遵医率的方法下面仍按四个方面来列举文献中所提供的一些改善遵医程度的方法:1.从制度上、业务水平上、服务态度上、医德修养上等各个方面,提高医疗护理人员的质量,提高病人对医生、护士、药房人员等的满意程度。病人对哪个医生越是信任,越是感到满意,越是尊重,越是感到受到了很好的诊查和注意,便越倾向于按照医嘱办事;病人越是感到医生只是将病人打发了事,便越不倾向于严格按照医嘱执行。2.采取一些具体办法以提高病人对医嘱的理解、记忆和执行程度。当医生要告诉病人诊断、预后和医嘱具体内容时,要明确提醒病人,现在我要和你讲这些重要内容,务必注意听,力求听懂,不懂要问清楚,清楚了要记住,这样可以集中病人的注意力。而不要不知不觉地在谈话中混杂着透露这些重要信息。据研究,作到这一点,可提高遵医率6～38%。尽可能用短句子,用简单明了的词,尽可能不要那些复杂的、难懂的句子和很难听懂的词语,以便于病人理解。必须使用的一些专门的以至生僻的词语,应加以解释,不要以为你自己懂的,别人也就一定能懂,要考虑到听的人可能不懂。用简单明了的句子和词语,据调查,可以提高遵医率5～20%尽可能给予具体而特定的劝告,少用那些要病人自己去琢磨怎么办的、空泛的指示。例如,不要只说:“你要注意饮食”,而要具体说,食物的选择、食物的量,进食的餐次、膳食的类型(流食、半流食、一般饮食)等等具体的建议。做到这一点,可以提高遵医率30%。尽可能将医嘱内容,特别是药物的名称、用量和服法(在饭前或饭后多少时间服,几种药是同服还是分服等等)应该用文字印刷或书写出来,若是书写,必须字迹清楚易于辨认。最好在交待医嘱后,要求病人,特别是老年人,复述一遍,这样可以立即发现病人是否听懂了,是否记住了(至少当时是否记清了)。当病人来复诊时,最好问他是否服药了,是如何服用的,用量如何,等等。这样可以及时发现对医嘱的误解,以便纠正,保证疗效。3.治疗应该抓住要点,避免开列过多的药物,作出过多的要求,以免喧宾夺主,也许病人恰恰把主要的药物、主要的措施给略去了。假如治疗必须要求病人改变生活习惯,戒掉个人习惯,就一定要说清楚,作出强调,使病人充分理解不这样做的严重后果,充分了解这样做的好处,以尽力保证这种治疗要求能够得到贯彻实施。4.在可能的情况下,尽可能按照“引导—合作型”和“相互参与型”医患关系的模式,让病人和医生一起讨论治疗方案,让病人主动地参与对治疗措施的讨论,共同决定治疗措施,这样可使遵医率大大升高。据有的研究所报道,这种情况下的遵医率是最高的。之所以能达到最高,也是很容易理解的。因为,第一,在讨论中,病人就可以充分理解并记住治疗的种种具体要求;第二,这样得出的治疗方案,反映了病人的愿望(当然并不是完全要按病人的意思去决定治疗),至少是和