血管性认知功能障碍相关因素分析及事件相关电位和局部脑血流灌注的临床研究

目的：通过对脑梗死患者以及具有明确血管危险因素患者基本信息的登记,及认知功能的评分,探讨血管性认知功能障碍(VCI)的发生率,表现及相关因素。分析比较VCI各临床亚型认知受损的程度和表现。探索VCI早期电生理指标及局部脑血流量变化,促进对血管性认知功能障碍的早期识别,早期诊断及防治。 方法：连续选择2009.4-2010.4在天津医科大学总医院神经内科卒中单元收治的发病(14±2)天急性期缺血性脑卒中患者130例以及于神经内科门诊就诊的具有缺血性脑血管病危险因素的患者52例为研究对象。所有入组病人均完善相关检查包括影像学检查(头CT或MRI)并记录影像学ASPECT评分、生化检查、颈部血管彩超,并对患者行Hachinski评分,ESSEN卒中风险评分,日常生活能力指数(ADL)评分,认知功能评分(MMSE评分、MoCA评分、CDR评分)。对部分患者进行事件相关电位(ERP)及单电子发射断层扫描(SPECT)检查。按照认知受损程度分为认知正常组(CDR=0,无认知受损主诉)、非痴呆性血.管性认知功能障碍(VCIND)组(CDR=0.5,ADL=20分)及血管性痴呆(VaD)组(CDR≥1,ADL>20分)。分析比较VCI的发生率,相关因素,VCI各临床亚型认知受损的程度和表现,P300的潜伏期及波幅表现以及重要区域的局部脑血流量(rCBF)表现。 结果： 1入组患者VCI的发生率为58.79%,其中VCIND,轻度VaD,中、重度VaD的发生率分别为43.41%、13.19%和2.20%。发病>3个月缺血性卒中患者组VaD发生率高于相对应的急性卒中组发生率,但两组患者血管性认知功能障碍的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。 2女性VCIND及VaD的发生率均高于男性,但不同性别之间VCI的发生情况差异不具有统计学意义(P>0.05)。 3 VaD组患者及VCIND患者平均年龄均大于认知正常组平均年龄,三组间年龄的差异具有统计学意义(P<0.01)。 4 VCIND组、VaD组患者平均受教育年限均小于认知正常组平均受教育年限,三组间受教育年限的差异具有统计学意义(P<0.01)。VaD组平均受教育年限小于VCIND组平均受教育年限,两两比较受教育年限的差异具有统计学意义(P<0.01)。 5认知功能正常组、VCIND组及VaD组BMI指数的比较,差异不存在统计学意义(P>0.05)。 6 VCIND组及VaD组患者合并高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症及既往缺血性卒中史的比例均高于认知正常组,且差异均具有统计学意义(P<0.01)。 7以VCI的发生为因变量,以相关危险因素为自变量,进行二分类Logistic回归分析,结果显示对血管性认知功能障碍的发生有显著影响的变量为受教育年限及高同型半胱氨酸血症的发生(P<0.01),受教育年限长可以看作是认知功能的独立保护因素(其OR值<1),而高同型半胱氨酸血症可以看作是导致VCI发生的独立危险因素(OR值>1)。 8 ESSEN评分高危组VCIND及VaD的发生率均高于ESSEN评分低危组VCIND及VaD的发生率,差异有统计学意义(P<0.01)。VCIND组、VaD组患者平均ESSEN评分均大于认知正常组平均ESSEN评分,差异具有统计学意义(P<0.05)。 9在发病14±2天的急性卒中患者中,PACI型患者VCI的发生率以及VaD的发生率有较高的趋势,而POCI患者VCIND的发生率有较高的趋势,但不同OCSP分型下患者VCI的发生率差异不具有统计学意义(P>0.05)。 10在发病14±2天的急性卒中患者中,VaD组以及VCIND组患者平均NIHSS评分均高于认知功能正常组患者平均NIHSS评分,但差异无统计学意义(P>0.05)。在发病大于3个月的缺血性卒中患者中,VCIND组患者以及VaD组患者平均Bathel评分均低于认知正常组平均Bathel评分,差异具有统计学意义(P<0.01)。VaD组患者平均Bathel评分低于VCIND组患者平均Bathel评分,差异具有统计学意义(P<0.01),而VCIND组患者平均Bathel评分与认知正常组平均Bathel评分差异不具有统计学意义(P>0.05)。 11以是否发生VCI为因变量,以病变位置为自变量,对病变位置进行Logistic回归分析,结果显示VCI的发生皮层下关键部位梗死和脑白质病变有关(P<0.05),皮层下关键部位梗死和脑白质病变是VCI发生的独立危险因素(OR<1)。 12不同程度白质病变VCI发生率的比较差异具有统计学意义(P<0.01)。在不同程度白质病变分组下,各组之间MoCA评分差异具有统计学意义(P<0.01),两两比较显示,无白质病变组与轻度白质病变组之间MoCA评分差异不具有统计学意义(P>0.05),其他任两组之间MoCA评分差异具有统计学意义(P<0.01)。 13多发病灶型患者VCIND及VaD的发生率均高于单一病灶型患者,但差异无统计学意义(P>0.05)。VCIND及VaD患者平均ASPECT评分均低于认知正常的患者,差异无统计学意义(P>0.05)。 14非大动脉狭窄组患者VCIND的发生率高于大动脉狭窄组,但VaD的发生率低于大动脉狭窄组,两组间VCI发生状况的比较差异不具有统计学意义(P>0.05)。 15皮层病变、皮层下病变以及混合型患者在视空间执行功能、注意力、计算力、语言流畅性、定向力得分方面差异具有统计学意义(P<0.05)。其中混合型病变患者以及皮层下型病变患者在视空间执行功能评分均低于皮层型患者,且两两比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。在注意力、计算力、语言流畅性、定向力方面混合型病变患者平均得分均低于皮层型患者以及皮层下型病变患者,差异均有统计学意义(P<0.01)。VCIND和VaD组患者与认知正常组在各认知领域得分的比较差异均具有统计学意义(P<0.01)。两两比较显示,VCIND组在计算力以及语言流畅性这两个领域得分情况与认知正常组比较差异无统计学意义(P>0.05),其余各领域得分与认知正常组比较,差异均有统计学意义。而VaD组在各个领域平均分值均低于VCIND组、认知正常组,差异具有统计学意义(P0.05),VaD组平均MMSE评分均小于VCIND组及认知正常组平均MMSE评分,且差异具有统计学意义(P<0.01)。VCIND组平均MoCA评分小于认知正常组平均MoCA评分,差异具有统计学意义(P<0.01),VaD组平均MoCA评分均小于VCIND组及认知正常组平均MoCA评分,且差异具有统计学意义(P<0.01)。 17 VCIND患者及VaD患者平均P300潜伏期均较认知正常组延长,三组患者潜伏期差异存在统计学意义(P<0.01)。VCIND患者及VaD患者平均波幅均高于认知正常组,但三组间差异不存在统计学意义。经Spearman相关分析,患者P300的潜伏期时间与MoCA评分具有负相关性(rs=-0.865,P<0.01)。P300潜伏期长短与注意力、计算以及语言重复有关,且呈负性相关(r<0,P<0.05)。18 VCIND患者及VaD患者平均左侧颞叶、左丘脑、左侧海马局部脑血流量均低于认知正常组,差异具有统计学意义(P<0.01)。左侧颞叶、丘脑及海马rCBF与MoCA评分具有相关性(P<0.01)且为正性相关(rs分别为0.581、0.490、0.487)。有颈内动脉(或颈总动脉)的狭窄发生的患者其相应供血区出现rCBF减低的发生率大于无颈内动脉(或颈总动脉)的狭窄发生的患者其相应供血区出现rCBF减低的发生率,但二者差异不具有统计学意义(P>0.05)。SPECT检查下出现rCBF减低区域的平均区域数多于头部CT、MRI检查下出现梗死灶的区域数,但二者差异无统计学意义(P>0.05)。左侧顶叶rCBF与计算力相关,且呈正相关性(Beta=0.445,P<0.05)；右侧海马、右侧颞叶与时间地点定向力相关,且为正相关。(Beta分别=0.626,0.740,P<0.05)。 结论： 1本次入组的患者VCI的发生率约为58.79%。在血管性认知功能障碍的构成比例上,VCIND居多。而发病大于3个月的急性后期缺血性卒中患者相对于急性缺血性卒中患者而言VCI呈高发趋势,其VCI严重程度也有更重的趋势。女性VCI呈高发趋势。VCI的发生呈现高龄低文化程度的特征。受教育年限与VCI的发生具有相关性,受教育年限长为VCI发生的保护性因素。 2单一危险因素发生率的比较中,VCIND及VaD患者合并高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、既往卒中病史的比例较认知正常组明显增高,高同型半胱氨酸血症的发生与VCI的发生具有相关性,且为VCI发生的独立危险因素。在多重危险因素的比较中认知受损越严重的病人合并各血管危险因素越多。ESSEN评分危险因素分层与认知功能障碍具有相关性,ESSEN评分越高,认知功能障碍越严重。ESSEN评分高危和极高危人群的认知障碍程度较重。应引起临床重视并应该进行早期干预治疗。 3 OCSP分型中,POCI型患者VCIND的发生率有较高趋势,而PACI型患者VaD的发生率有较高趋势。 4急性缺血性卒中患者各认知组别之间在NIHSS评分无明显差异时可能就已经出现了不同程度的认知受损。发病>3个月的缺血性卒中患者不同认知组别之间Bathel评分有着明显的差异,提示急性期缺血性卒中认知功能受损较神经功能受损较早且为明显,随着时间的延长,急性卒中后期神经功能缺损恢复得越好的患者认知受损越轻。 5 VCI的发生与皮层下关键位置梗死和脑白质病变明显相关,关键位置梗死和脑白质病变的患者更容易合并VCI。VCI的与梗死灶数量无明显相关性而与梗死灶的位置有关。 6 VCI的发生不仅与白质病变有关,也与白质病变程度有关,白质病变越重认知受损越严重。大动脉狭窄与VCI的发生及严重程度并不明显相关这可能与侧枝循环血流重建有关,应充分重视小血管病变造成的认知受损。 7皮层下病变的患者以视空间执行功能受损为著。混合型病变的患者与单纯皮层或皮层下患者相比,在执行功能、注意力、计算力、语言流畅性、定向力方面都明显受损,混合型病变的患者认知受累领域更广泛,认知受损更重。VCIND患者认知功能表现与VaD相似,但VaD认知受损的领域更为广泛,程度也更严重。 8 MoCA评分相对于MMSE评分而言,其对VCIND的评价更为敏感。 9 P300潜伏期的变化可以作为VCI早期识别和诊断的脑电生理客观敏感指标。P300潜伏期与认知领域中的注意力、计算力和语言流畅性呈正相关性,ERP可以作为测定认知功能的辅助手段。 10 SPECT检查下的rCBF变化为VCI是以颞叶、海马、丘脑低血流代谢为主要表现提供了病生理依据。颈内动脉或颈总动脉狭窄与其对应区域的rCBF并无明显相关性。SPECT检查下rCBF的变化早于脑组织结构检查下形态结构的变化。 11缺血性卒中及具有血管性危险因素的患者应进行血管认知功能障碍的筛查、识别和诊断,并进行早期干预,防止血管性痴呆的发生发展。应注视对非躯体功能障碍的诊断和干预。