小柴胡汤类方证治规律研究

目的:小柴胡汤作为柴胡汤类方的代表,近年来成为经方热门研究的热点。主要是由于小柴胡汤是六经的主方之一、八法的和法代表,而且它的备制方法巧妙和适用病症非常广泛。小柴胡汤及其类方在外感与内伤、疑难与杂症中的广泛运用和卓绝的疗效,可见它的应用范围是多样性的。 但面对类方主治范围的多样性,却有一个最基本的问题一直未得到彻底解决,即《伤寒论》101条明确指出:“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”,说明在小柴胡汤及其类方证治过程中,“但见一证”,就可用柴胡汤类方。但是这“一证”到底是个什么柴胡证?仲景没有直接回答这个问题。但《伤寒论》16条有云:“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,算是间接回答了一部分。方证是辩证论治的基本单元,但是古代的方证的表述是不完全性的表述,我们今人必须立足临床,强调经方的现代应用,破译出经方的现代应用指征,要力求用完整的、用规范的语言,尽量客观而有证据的表述。 本课题将针对以上的问题,着重于探讨小柴胡汤类方的证治规律。对近年来医家所积累的丰富临床经验,从理论的高度,根据辨证论治的要求,加以系统梳理。为其继续研究提供参考。 方法:本文根据中医经典理论与临床实践紧密结合的原则,以现代医案文献研究为主,充分利用小柴胡汤类方现代临床应用广泛等优势,对其作进一步研究。首先,以临床疗效为准绳,证治规范为主导,对近15年公开发表于中医药期刊中的有关小柴胡汤类方的个案报道进行搜集并加以整理。从患者的年龄、性别、病程、病因、病种、药物加减等方面进行了频数、关键字词的统计分析。且引入应用数学中的黄金分割法用于证治研究。然后根据统计的结果划定了小柴胡汤类方的各主治病种、症状在证治分类上的主次常变关系。最后将临床证治的事实与文献理论的逻辑相互比较、印证,从而深入研究了小柴胡汤类方的证治规律。 结果:小柴胡汤证病因以外感多见,大柴胡汤证以饮食不当为多,柴胡加龙骨牡蛎汤证以七情内伤为主,柴胡桂枝汤证和柴胡桂枝干姜汤证以宿疾为多。 五首小柴胡汤类方方证共有的基本症状为口苦、咽干、胸胁满痛、不欲饮食、心烦、喜呕、腹部不适、发热、口渴、不寐。舌脉方面,除柴胡桂枝干姜汤证舌质偏紫,其他方证均以舌红为主,脉象均以弦脉为主。说明小柴胡汤类方方证以邪犯少阳,胆经郁热,胃气失和为基本病机。 在特有症状方面,小柴胡汤证多见疲乏、少神失神、头晕目眩、头痛、咳嗽、汗出、情志抑郁不畅、月经不调、恶寒肢冷、小便黄、泄泻、形瘦、多梦恶梦、心慌心悸、浮肿、耳鸣。舌苔多薄白、薄黄,脉象多弦、数、细。与其病因多“血弱气尽,腠理开,邪气因入”,或胆病及肝,肝失疏泄,以及《伤寒论》原文小柴胡汤证本身多或然症有关。 大柴胡汤证多见汗出、黄疸、小便黄赤短少、便秘、体型胖壮。舌苔多黄、腻,脉象多弦、数。提示其病机多为肝胆湿热,里热内结,正旺邪盛,体质壮实。与疾病谱多肝胆病相一致。 柴胡加龙骨牡蛎汤证多见疲乏、失眠多梦、惊悸不安、情志抑郁、情绪不宁、妄行妄动、言语错乱、头昏晕胀痛、耳鸣、面红、气短、汗出、筋惕肉瞤。舌苔多薄白、薄黄,脉象多弦、细、滑。与其原治太阳病表证误下伤正,邪气内陷之“坏病”,现则多用于精神神经系统疾病,病机复杂,虚实互见有关,但病机关键则在于枢机不利,胆胃郁热,心神不宁。 柴胡桂枝汤证多见疲乏、情志抑郁、头昏头晕头痛、气短、肢节烦疼、周身不适、恶寒肢冷、小便黄。舌苔多薄白,脉象多弦、细、浮、数。提示其病机除邪在少阳,胆热犯胃外,尚有太阳表邪。即前人所谓“柴胡桂枝汤治小柴胡汤桂枝汤之二方证相合者”。 柴胡桂枝干姜汤多证见疲乏、头晕头胀、咳嗽、汗出、恶寒肢冷、便溏。舌苔多薄白,脉象多弦、细、沉。说明本方证除由于少阳枢机不利,水饮内结,阳郁不能宣达于外等病机之外,尚有太阴病阴证之机转。 小柴胡汤类方中柴胡与黄芩药对古今用量及其比例差距很大。原方柴胡用量较重,柴芩比为8:3,现代柴胡用量多为9～15克,柴芩比约为1.2:1。这可能与现代临床应用小柴胡汤类方已不再局限于外感病证等因素有关。 主要加味药:小柴胡汤为清热、补虚、解表、理气、活血化瘀药;大柴胡汤为清热、活血、利湿、行气药;柴胡加龙骨牡蛎汤为补虚、平肝熄风、安神、清热药;柴胡桂枝汤为活血化瘀、清热、补虚、平肝熄风、解表、理气药;柴胡桂枝干姜汤为化痰止咳喘、补虚、清热、利水渗湿、活血化瘀药。 结论:研究结果表明,现代医家在临床应用柴胡汤类方范围方面虽然不断扩大和深入,但证治比较结果显示,柴胡汤类方的基本应用指征却没有太大的变化,部分研究结果与名医大家学术思想不谋而合,证明了中医临床经典的重要性,也证明了中医临床经验继承的重要性。 本文引入的黄金分割律、关键字词分析法对证治规律研究有一定的价值,值得进一步探讨和运用。 本课题为类方研究开辟了新思路并进行了有益的尝试,为柴胡类方的临床运用提供了更直接的依据。