异基因造血干细胞移植后早期T细胞免疫重建与移植物抗宿主病

第一章：预处理方案中加入小剂量ATG可以改善HLA不全相合无关供者造血干细胞移植患者的预后 目的：无关供者造血干细胞移植是一种常用的移植术式,如果无法找到HLA全和的无关供者,则可以选择HLA不全相合的无关供者移植。但如果供-受者之间HLA不全相合,则发生aGVHD的风险上升,影响移植后生存率。ATG作为一种体内去除T细胞的药物,被尝试加入预处理方案中,以减少aGVHD的发生率,提高HLA不全相合的造血干细胞移植长期生存。 方法：2010年1月至2012年12月在浙江大学医学院附属第一医院进行非亲缘造血干细胞移植的患者,在常规BuCy预处理方案中,如HLA全相合则加入ATG每公斤体重4.5mg,如HLA不全相合,则加入ATG每公斤体重6mg。移植后随访,观察其aGVHD、cGVHD、复发及死亡等情况,进行生存分析。 结果：共58例患者入组,平均年龄28.3岁(10-50岁),34例患者接受10/10基因位点全相合的非亲缘造血干细胞移植,24例患者接受非全相合非亲缘造血干细胞移植。在造血干细胞移植后,HLA全相合与不全相合组患者在造血植入时间、aGVHD发生率、cGVHD发生率方面均无显著性差异,两组患者死亡率无显著性差异,但HLA全相合组患者因复发导致死亡较多而HLA不全相合组患者因感染导致死亡较多。在平均14.4月的随访后,移植后2年预期生存率为62.5±8.4%,在HLA全相合组中2年预期生存率为65.1±13.7%,而HLA非全相合组中2年预期生存率为61.3±11%(P=0.97)。发生过aGVHD的患者复发率显著下降(P=0.023),原发疾病危险分层、cGVHD发生、移植时原发疾病状态等因素,对移植后复发率及长期生存均无显著影响。 讨论：在多数有关无关供者造血干细胞移植的研究中,HLA位点的不合是导致移植后长期生存下降的主要原因之一。HLA不相合所带来的主要风险是GVHD发病率增加,非复发死亡率增加。ATG可以同时去除患者体内和来自于供者的T细胞,减少T细胞介导的免疫攻击,从而减少HLA不相合无关供者移植所带来的移植相关死亡率。和体外去除T细胞相比,使用小剂量的ATG在减少aGVHD的发生率同时,并不增加复发的风险。ATG有可能清除了部分克隆的T细胞而保留了那些具有抗肿瘤效应的T细胞。 第二章异基因造血干细胞移植后Treg、Th1、Th17细胞免疫重建及其与aGVHD的关系 目的：aGVHD是异基因造血干细胞移植后早期主要的并发症,也是造血干细胞移植患者早期主要的死亡原因之一。来自供者的T淋巴细胞是介导aGVHD的主要效应细胞,在先期临床研究中发现通过使用小剂量ATG部分去除T细胞可以减少HLA-不全相合无关供者造血干细胞移植的移植相关死亡率,使其长期生存率和HLA相合的无关供者类似。本文主要通过检测移植后各T细胞亚群的恢复情况和其与aGVHD的关系,了解各T细胞亚群在aGVHD发生过程中的作用,为移植后患者aGVHD危险分层和早期预警寻找合适的指标。 方法：在2012年5月-12月,45名患者进入临床研究,在造血干细胞移植后每1-2周采血一次,使用流式细胞术检查Treg细胞、Thl细胞和Th17细胞比例,使用流式细胞术CBA技术检测患者血清中IL-4、IL-6、IL-10、IL-17、TGF-及IFN-γ水平。 结果：共44名患者进入随访,其中7例发生Ⅲ°-Ⅳ°aGVHD,13例发生Ⅰ°-Ⅱ°aGVHD.发生aGVHD的患者在血象恢复后3-5日首次采血时体内Treg细胞比例明显增高,而此时Thl及Th17细胞比例无显著差异。患者在发生aGVHD症状时,Thl及Th17细胞比例均有增高,而在aGVHD发生前平均3.1日,Th17细胞有明显增高而Thl细胞则没有明显改变。在移植前平均3.1日,IL-6以及IFN-γ水平上升,而IL-4、IL-6、IL-17及TGF-β无明显改变。根据ROC曲线分析,血象恢复后3-5日,Treg细胞/CD4+细胞比例小于8%,提示患者为aGVHD高危人群,而在移植后Th17细胞监测过程中,如每两次采血间,Th17细胞比例增加76%以上,则提示在此后短时间内有发生aGVHD的风险。 讨论：T细胞是造血干细胞移植后介导aGVHD的主要细胞,其不同亚群在移植后发挥了不同的作用。在我们的研究中发现,Treg细胞作为一种免疫调节细胞,在血象恢复后早期的比例代表了总体免疫抑制的强度,其水平和aGVHD的发生率呈负相关,而Thl及Thl7细胞作为一种免疫效应细胞,在移植后早期无显著性差异,而在发生aGVHD时其比例有增高,在发生aGVHD前平均3.1日,Thl7细胞比例即明显增高上升而Thl细胞比例则无明显变化,说明Thl7细胞在aGVHD症状出现前就更早的介入了这一病理生理学过程,其水平变化可以作为aGVHD的早期预警。相关细胞因子发生aGVHD前也有一定的波动,可以作为早期预警的辅助措施。