田德禄老师学术思想和临床经验总结及诊疗FD经验的临床研究

目的：温习田德禄老师的成才之路,总结田老师的学术思想和临床经验,重点总结其诊疗功能性消化不良的经验,并探讨其诊治思路及遣方用药的规律与特点,试图深入领会其学术思想、全面系统地继承其临床经验。 方法： 1.采用不间断的跟师临床侍诊,收集第一手资料等方法,全面记录三年来田老师的全部诊疗过程；通过跟师课余交谈,学习领悟,系统温习老师的著作、论文,精读老师指定的有关古籍等方法,了解其成才之路,找出其学术渊源,进而全面总结其学术思想和临床经验。 2.制订病例收集表,前瞻性地收集田老师特需门诊诊治的功能性消化不良患者105例。将全部病例信息录入用Excel建立的数据库中,采用SPSS 18.0统计软件包,采用卡方检验进行数据分析。得出田老师诊治功能性消化不良的常见证型、各型证候对应的主症、各型证候对应的主方以及常见症状对应的药物,从而总结出田老师诊疗功能性消化不良的证、症、方、药规律,进而挖掘其辨证论治新规律。 结果： 1.田德禄老师的学术渊源可以概括为：北京中医药大学正规教育是其基础,中医古代经典是其来源,北京东直门医院诸多名医指导为其添彩,董建华教授的师传为其指向。 其中,田德禄老师治疗痞满,立足五脏、八法皆宜、重症从饮邪论治的思想来源于张仲景；“宜升胃气”,反对“全用气药”香燥,反对“甚而复下”的思想来源于李东垣；注重于通降之中寓予升清、“淮宜上下分消其气”的思想,来源于朱丹溪；强调虚实分治的思想来源于张景岳；从胃论治的思想来源于其师董建华院士。 田老师诊疗杂病中肾虚证时,重视阴虚火旺、善用大补阴丸的思想来源于朱丹溪；诊治慢性肝病,重视肝肾同治、善用滋水清肝饮的思想来源于高鼓峰。 田德禄老师继承了上述医家的学术思想和临床经验,并有所发挥。 2.田德禄老师的学术思想主要包括： 2.1诊疗脾胃病的学术思想为：五脏论治,独重肝胃；通降胃气,尤重清降,并以祛除胃中实邪作为胃气通降的前提条件；治疗虚证,强调通补；重视气血,力倡“内疡”；衷中参西,重视采纳现代医学研究成果指导中医辨证用药。 2.2诊疗多种脾胃病的临床经验：以诊疗脾胃病的学术思想为基础,针对功能性消化不良,田老师尤其强调“饮邪在胃”在顽固性痞满中的作用；针对胃食管反流病,重视胆热挟胃气上逆的病机,强调“制酸三合汤”、“胃动四主药”的应用。针对慢性胃炎,主张分为实痞、虚痞,强调以甘平养胃法论治慢性萎缩性胃炎。针对消化性溃疡,提出“内疡”概念,从外科理念论治。针对溃疡性结肠炎,也从“内疡”论治,以益气活血解毒法与乌梅丸法为基本思路。针对酒精性肝病,认为,病位在肝脾肾,病机要点为气滞、痰凝、湿热、瘀热、水停、正虚(脾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚),分早、中、晚三期辨治。 2.3诊疗杂病的学术思想和临床经验： 在对内科杂病的诊疗中,推崇朱丹溪“阳常有余,阴常不足”及“相火论”学术思想,认为目前之肾虚为肾阴暗耗,但往往兼夹湿热痰瘀。治疗首重饮食情绪生活起居等养生,治法当于滋阴降火同时,注意清热化湿、化痰行瘀,仍以通补为宗旨。其对肾虚的认识和补肾经验尤其独特。以此为基本思路,对田老师诊治代谢综合症、更年期综合症及虚症等杂病的临床经验进行了总结。 3.功能性消化不良的中西医研究进展 3.1功能性消化不良的西医研究现状：综述近10年来的西医文献,结论为：①目前国际上有公认的FD标准和定义。②FD的病因及病理生理机制尚未明确,大多认为与胃排空障碍、内脏高敏感性、胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染、精神因素和应激因素以及胃肠激素与脑-肠轴有关。③治疗以改变生活习惯、促动力剂、抑酸剂与抗酸剂、根除幽门螺杆菌以及抗焦虑和抑郁药物的使用为主要方法。但疗效不满意。 3.2功能性消化不良的中医研究现状：综述近10年来的中医文献,结论为,FD的病位在胃,与肝、脾等多脏有密切关系；基本病机为肝胃不和、脾胃虚弱；而以疏肝理气、健脾益气为治疗的基本大法。但各家均未提出针对胃的详细的治法、方药。 田德禄老师更强调“胃气壅滞”在FD的病机、治法中的核心地位。在通调胃之气机的同时,尤其重视清降胃中食滞、痰瘀、湿热等有形邪气,并创立“实痞通”专方治疗此型患者。其诊疗FD有独特的理论认识和治疗经验。 结论：通过对临床研究结果进行进一步分析,得出以下结论：(1)田德禄老师在证型确定时,认为FD的主要症状即是胃气壅滞证,若有口苦、两胁胀痛则定为肝胃不和证。(2)田老师治疗胃气壅滞证,虽然强调“清降”,但首先注重的仍是通降胃气、开通气之郁结；而其重下气开结,并不单纯从胃论治,而是从调整胃、肺、肝三脏的气机入手,体现了其治胃病从五脏入手的学术思想。(3)田老师治疗肝胃不和证,首先注重气机之郁滞,其次,才考虑肝经郁热；此外,往往加用苏子、陈皮或乌药等温行脾胃气机之品,在加强疏肝理气作用的同时,反制柴胡、芍药、枳实、黄芩等寒凉之性,寓有运脾和胃“顾中”之意。(4)对FD最常见的症状体征进行分析,得出：中医诊断以“痞满”为宜；其病位主要在胃,其次为肝,而少见为脾；辨证应以气机壅滞为主,并多兼夹有湿、食、瘀、热；而脾虚证相对少见。(5)对最常用的药物进行分析,得出：在湿、食、瘀、热诸病理因素中,田老师首重食滞,其次为湿郁成毒,瘀热蕴毒位居最后。 意义：通过本次研究,证实了田德禄教授诊疗FD的基本思想—FD的主病在胃,以实证、热证为主,以胃气壅滞为核心病机,治疗强调从肝胃论治。通过研究也发现以下二点：(1)田老师强调通降胃气,并不是单纯从胃论治,而是从调整胃、肺、肝三脏的气机入手。(2)田老师强调“清降”,但在田老师强调的有形邪气中,食滞和湿郁最常见,而瘀热蕴毒反而较少；在用药时,首先注重的仍然是下气开郁,以调整气机升降为主,且在清郁热的同时,往往配以温行脾胃之品以“顾中”。以上二点是对田老师“清降”思想的新诠释,对于准确理解田老师主张的“清降”内涵有重要意义。 第三部分田德禄老师诊疗功能性消化不良经验的临床研究 目的：总结田德禄老师诊疗功能性消化不良的学术思想和临床经验,探讨其诊治思路及遣方用药的规律与特点,挖掘其新的规律。 方法： 1.综述近10年来FD的中西医相关研究文献,掌握目前FD的研究现状。 2.制订病例收集表,前瞻性的收集田德禄老师特需门诊诊治的功能性消化不良患者105例。将所有病例信息录入用Excel建立的数据库中,采用SPSS 18.0统计软件包,采用卡方检验进行数据统计分析。得出田老师诊治功能性消化不良的常见证型、各型证候对应的主症、各型证候对应的主方以及常见症状对应的药物,从而总结出田老师诊疗功能性消化不良的证、症、方、药规律。 3.通过对所得结果进行深入的分析讨论,挖掘田老师辨证论治的新规律。 结果： 1.功能性消化不良的中西医研究现状综述 1.1 FD的西医研究现状 1.1.1诊断标准 目前FD国际上公认的标准为罗马Ⅲ标准,公认的定义为：指起源于胃、十二指肠区域的消化不良症状,同时除外可引起上述症状的器质性、系统性或代谢性疾病的一组临床综合[1]。其中,消化不良特异的症状包括有上腹痛、餐后饱胀、早饱感、上腹胀气、上腹烧灼感、恶心、呕吐、嗳气等八类,并且对每一类都有严格的定义。 1.1.2病因及病理生理机制 尚未明确。目前大多认为与胃排空障碍、内脏高敏感性、胃酸分泌异常、幽门螺杆菌感染、精神因素和应激因素以及胃肠激素与脑-肠轴有关。 1.1.3治疗 以改变生活习惯、促动力剂、抑酸剂与抗酸剂、根除幽门螺杆菌以及抗焦虑与抑郁药物的使用为主要原则。但疗效不满意。 1.2 FD的中医研究现状 FD的病位在胃,与肝、脾等多脏有密切关系；基本病机为肝胃不和、脾胃虚弱；而以疏肝理气、健脾益气为治疗的基本大法。但各家均未提出针对胃的详细的治法、方药。 田德禄老师更强调“胃气壅滞”在FD的病机、治法中的核心地位。在通调胃之气机的同时,尤其重视清降胃中食滞、痰瘀、湿热等有形邪气,并创立“实痞通”专方治疗此型患者。田德禄老师对诊疗FD有独特的理论认识和治疗经验。 2.临床研究：通过前瞻性对田德禄老师诊疗105例FD病人的证型与用药统计分析,得出以下结果：(1)证型频次：最常见者为肝胃不和证与胃气壅滞证。(2)主要证型与对应主症：胃气壅滞证以上腹胀气、餐后饱胀、早饱感、嗳气、纳差为主症,肝胃不和证以口苦、两胁胀痛为特征。(3)主要证型与对应方药：肝胃不和证常用药物为柴胡、赤芍、白芍、黄芩、炒枳实、陈皮、紫苏子、乌药；胃气壅滞证常用药物为苏梗、苏子、制香附。(4)药物化裁：上腹胀气,常用焦三仙；餐后饱胀,常用焦槟榔与苏子；早饱感,常用柴胡、苏梗；纳差,常用砂仁；苔黄腻,常用黄芩、半夏；失眠常用青蒿、知母；便秘,常用虎杖与牵牛子；上腹痛,常用炒枳壳；口苦,常用黄芩、半夏；大便粘腻,常用青皮、砂仁；反酸常用川贝、海螵蛸；两胁胀痛,常用赤芍、白芍、威灵仙、川贝；大便次数多,常用白术。统计结果中,证型分布、常用药物分布基本符合老师的学术思想和用药特点。 结论：通过对临床研究结果进行进一步分析,得出以下结论：(1)田德禄老师在证型确定时,认为FD的主要症状即是胃气壅滞证,若有口苦、两胁胀痛则定为肝胃不和证。(2)田老师治疗胃气壅滞证,虽然强调“清降”,但首先注重的仍是通降胃气、开通气之郁结；而其重下气开结,并不单纯从胃论治,而是从调整胃、肺、肝三脏的气机入手,体现了其治胃病从五脏入手的学术思想。(3)田老师治疗肝胃不和证,首先注重气机之郁滞,其次,才考虑肝经郁热；此外,往往加用苏子、陈皮或乌药等温行脾胃气机之品,在加强疏肝理气作用的同时,反制柴胡、芍药、枳实、黄芩等寒凉之性,寓有健脾和胃“扶中”之意。(4)对FD最常见的症状体征进行分析,得出：中医诊断以“痞满”为宜；其病位主要在胃,其次为肝,而少见为脾；辨证应以气机壅滞为主,并多兼夹有湿、食、瘀、热；而脾虚证相对少见。(5)对最常用的药物进行分析,得出：在湿、食、瘀、热诸病理因素中,田老师首重食滞,其次为湿郁成毒,瘀热蕴毒位居最后。 意义：通过本次研究,证实了田德禄教授诊疗FD的基本思想—FD的主病在胃,以实证、热证为主,以胃气壅滞为核心病机,治疗强调从肝胃论治。通过研究也发现以下二点：(1)田老师强调通降胃气,并不是单纯从胃论治,而是从调整胃、肺、肝三脏的气机入手。(2)田老师强调“清降”,但在田老师强调的有形邪气中,以食滞和湿郁最常见,而郁热蕴毒反而较少；在用药时,首先注重的仍然是下气开郁,以调整气机升降为主,且在清郁热的同时,往往配以温行脾胃之品以“扶中”。以上二点是对田老师“清降”思想的新诠释,对于准确理解田老师主张的“清降”内涵有重要意义。