1.研究目的
本研究的目的在于归纳专家治疗老年病的辨证思维和处方规律,以科学方法学习和总结名老中医的临床经验,以便能更深层次去领悟和理解辨证论治中理、法、方、药的一贯性,帮助临床医生提高中医诊治老年病的水平,发挥中医在诊疗老年病中的优势。
2.研究方法
本研究属于临床流行病学的描述性研究(descriptive studies)之现况研究范畴,观察对象为广安门医院朱建贵主任医师的老年科门诊患者1392诊次。应用的技术手段为数据挖掘(data mining),统计上主要采用频数分析。研究从脾肾论治的角度,设立了脾肾的证候分类法,共计归类为八类证候。以此了解增龄对证候诊断的影响。这八个证候分别是属于脾肾虚证的脾气虚证、脾阳虚证、肾阴虚证、肾阳虚证、肾气虚证,以及属于脾肾虚实夹杂证候的脾胃不和证、肾虚血瘀证和脾虚痰湿证。这三类证候虽归类为脾肾虚实夹杂证,但就其本质来讲仍为本虚标实。本研究基于这八类脾肾主要证候,逐步深入地分析各证候所对应的常见症状、方剂及中药的使用频率,以了解老年病的临床表现特点及其治本溯源的方法。
3.结果
(1)证候分布
采用45岁以上的病历1296诊次,证候的诊断率以肾阴虚证651诊次,占50.2%最多、其次是(脾虚)痰湿证321诊次,占24.8%、(肾虚)血瘀证208诊次,占16%,肾阳虚证163诊次,占12.6%,最少的是脾阳虚证20诊次仅占1.5%。此与以全部1296诊次的老年病科门诊病历分析得出的顺序相同。
(2)增龄与脾肾虚衰的关系
研究显示脾肾虚证的诊断率,随增龄而有明显的增加趋势;但脾虚痰湿证的诊断率,与增龄的关系并不显著。
(3)证候与症状的关系
由于数据库中的舌脉记录都已被拆解,各种证候的主要舌象均为舌红、舌暗、舌淡;主要舌苔均为苔黄、苔薄、苔腻;主要脉象均为脉沉、脉细、脉弦,未能得到满意的结果。所幸其他临床症状呈现出脾肾证候的差异性,组成了8组可用于供诊断参考的症状群。因此产生以下针对专家临床辨证的揣摩:
①肾阴虚证候:见有诸如:“头晕、腰痛、睡眠差、耳鸣、头痛、失眠、心悸、潮热、大便偏干、汗出、口干、心烦、乏力、膝关节痛、关节痛、腰酸、头胀、脑鸣、夜尿频、盗汗……”等症状群,考虑辨证为肾阴虚证及其兼挟证候。此符合中医理论肾阴虚的表现。
②肾阳虚证候:见有诸如:“畏寒、双下肢浮肿、腰痛、浮肿、头晕、乏力、怕冷、睡眠不好、夜尿频、汗出、怕风、口干、耳鸣、失眠、关节痛、自汗、腰酸、下肢无力、胸闷、小便不畅……”等症状群,考虑辨证为肾阳虚证及其兼挟证候。此与肾阳虚证的临床表现大致相符。
③肾气虚证候:见有诸如:“夜尿频、双下肢浮肿、气短、乏力、头晕、咳嗽、大便干结、心悸、浮肿、精神差、纳少、腰痛、口苦、大便不畅、失眠、小便不畅、小便少、尿频、抽筋、耳鸣……”等症状群,考虑辨证为肾气虚证及其兼挟证候。此与肾气虚证的临床表现大致相符。
④脾气虚证候:见有诸如:“纳差、睡眼差、腹胀、头晕、气短、乏力、大便稀溏、气短、失眠、耳鸣、口干、口苦、腹痛、便秘、自汗、腰酸、胃痛、胁胀、嗳气、畏寒……”等症状群,考虑辨证为脾气虚证及其兼挟证候。此与脾气虚的临床表现大致相符。
⑤脾阳虚证候:见有诸如:“畏寒、纳少、胃痛、乏力、胃胀、背发凉、胸闷、腰骶发凉、大便稀溏、嗳气、气短、入睡难、口臭、口苦、呕吐、失眠、胃脘胀痛、腰痛、腹泻、不欲饮水……”等症状群,考虑辨证为脾气虚证及其兼挟证候。此与脾气虚的说法相符。
⑥脾虚痰湿证候:见有诸如:“头晕、乏力、口苦、纳差、睡眠差、失眠、头痛、大便不成形、恶心、咳嗽、咯痰、腹胀、心悸、耳鸣、舌体胖、嗳气、白痰、胸闷、大便不畅、痰多……”等症状群,考虑辨证为痰湿证及其兼挟证候。此与痰湿中阻、湿热内蕴、痰火扰心、风痰上扰、痰饮病的临床表现大致相符。
⑦肾虚血瘀证候:见有诸如:“关节痛、头晕、腰痛、膝关节痛、怕冷、睡眠差、肢体麻木、乏力、发凉、头痛、静脉曲张、口干、胸痛、胸闷、下肢发沉、头胀、少腹痛、心悸、腰酸痛、失眠……”等症状群,考虑辨证为肾虚血瘀证及其兼挟证候。肾阳虚衰则肾中元阳无力推动体内之阴血正常循行,自然会出现寒凝血瘀,血瘀不通则痛等临床表现。此与肾虚血瘀证的临床表现大致相符。
⑧脾胃不和证候:见有诸如:“纳差、口苦、胃脘胀满、睡眠差、胃脘胀痛、胁胀、泛酸、胃痛、嗳气、头胀痛、恶心、口干、失眠、头晕、烧心、胃堵塞感、腹胀、腹痛、呃逆、心悸……”等症状群,考虑辨证为脾胃不和证及其兼挟证候。此与脾胃不和、脾胃气滞、胃失和降、胃气逆的临床表现大致相符。
(4)治法分布
本研究对全部1392诊次有效数据中所包含的治法进行了进一步处理,将复合治法拆解为规范而结构化的单一治法。产生的中医治法术语达139条之多,按照频数分析排名前10位的证候依次为:①补肾118诊次、②补肝82诊次、③清热81诊次、④健脾78诊次、⑤和胃61诊次、⑥通络60诊次、⑦滋阴58次、⑧疏肝47诊次、⑨化痰41诊次、⑩活血41诊次。如果将与补肾同义的相关治法合并,则统计出补肾治法共计458诊次,占全部治法的33.7%;若将与健脾同义的相关治法合并,则统计出健脾的治法共计275诊次,占全部治法的20.3%。
(5)证候与方剂的关系
统计朱建贵教授诊治45岁以上病患常用的方剂,依证候分类频数最高的前10位分别为:
①肾阴虚证:知柏地黄汤、甘麦大枣汤、杞菊地黄汤、酸枣仁汤、独活寄生汤、六味地黄汤、栀子豉汤、活络效灵丹、交泰丸、天麻钩藤饮。
②肾阳虚证:肾气丸、五皮饮、甘麦大枣汤、济生肾气丸、独活寄生汤、五苓散、乌头汤、桂枝附子汤、玉屏风散、芍药甘草汤。
③肾气虚证:肾气丸、生脉散、五皮饮、济生肾气丸、五苓散、三仁汤、六味地黄汤、补中益气汤、知柏地黄汤、芍药甘草汤。
④脾气虚证:补中益气汤、香砂六君子汤、平胃散、四逆散、四君子汤、良附丸、六君子汤、归脾汤、三仁汤、痛泻药方。
⑤脾阳虚证:良附丸、小建中汤、理中丸、金铃子散、四君子汤、黄芪建中汤、附子汤、肾气丸、肾着汤、四逆散。
⑥肾虚血瘀证:活络效灵丹、独活寄生汤、补阳还五汤、肾气丸、芍药甘草汤、杞菊地黄汤、六味地黄汤、桃红四物汤、桂枝附子汤、乌头汤。
⑦脾虚痰湿证:平胃散、温胆汤、三仁汤、四逆散、四妙丸、二陈汤、肾气丸、小柴胡汤、酸枣仁汤、六君子汤。
⑧脾胃不和证:四逆散、半夏泻心汤、良附丸、金铃子散、平胃散、小柴胡汤、香砂六君子汤、三仁汤、小建中汤、六君子汤。
(6)证候与药味的关系
据频数分析统计出的常用中药居的前10位分别为:
①肾阴虚证:山药、山萸肉、生地黄、知母、生甘草、黄柏、茯苓、枸杞、葛根、炒酸枣仁、菊花、大枣、天麻、当归、杜仲。
②肾阳虚证:附子、山萸肉、山药、熟地黄、牛膝、肉桂、骨碎补、续断、桑寄生、桂枝、徐长卿、牡丹皮、泽泻、生地黄、杜仲。
③肾气虚证:山药、山萸肉、熟地黄、附子、泽泻、生地黄、肉桂、牡丹皮、茯苓、五味子、益母草、生黄芪、太子参、麦冬、车前子。
④脾气虚证:炒白术、柴胡、茯苓、党参、陈皮、生甘草、白芍、木香、厚朴、大枣、升麻、生黄芪、蜜甘草、薏苡仁、苍术。
⑤脾阳虚证:炒白术、桂枝、白芍、附子、大枣、制香附、干姜、蜜甘草、党参、茯苓、高良姜、山药、厚朴、制吴茱萸、川楝子。
⑥肾虚血瘀证:当归、丹参、徐长卿、川牛膝、骨碎补、川芎、桃仁、乳香、没药、葛根、细辛、桂枝、独活、熟地黄、附子。
⑦脾虚痰湿证:薏苡仁、苍术、豆蔻、炒苦杏仁、厚朴、生甘草、法半夏、陈皮、茯苓、炒枳实、柴胡、炒白术、黄连、竹茹、山药。
⑧脾胃不和证:生甘草、法半夏、白芍、厚朴、柴胡、炒枳实、黄连、大枣、黄芩、制香附、陈皮、川楝子、党参、薏苡仁、茯苓、炒白术。
4.结论
以上研究表明,在1392例次的老年病科门诊病历中,93.1%的45岁以上病例,可被归纳入从脾肾论治的证候中,并随着年龄的增加,脾肾证候有明显的增加趋势,在挖掘出的数据中亦表明有脾虚证者为560诊次,占43.2%;有肾虚证者为1054诊次,占81.3%。并以此挖掘出了脾气虚、脾阳虚、脾虚痰湿和脾胃不和,肾阴虚、肾阳虚、肾气虚及肾虚血瘀八类证候相关的疾病、成方和用药规律。挖掘分析结果符合朱建贵主任医师从脾肾治疗老年病的学术思想和临证经验。
应用医案数据库数据挖掘技术对专家典型医案深入分析,有助于发现其内在规律,从而总结中医专家对相关疾病的中医诊治规律。是突破中医传统传承方法,实现专家学术思想和临证经验有效传承的一种新的方法和尝试。
