目的：比较治疗肝外胆管结石所采用的不同微创术式与并发症种类和发生率的关系,试图寻求通过保护Oddi括约肌功能以达到降低远期并发症的有效途径,探索如何调整“肝外胆管结石阶梯性治疗方案”中各方案治疗肝外胆管结石适应证以最大限度的保护Oddi括约肌的功能,为临床治疗肝外胆管结石进行个体化的方案选择提出一定的参考性建议。
方法：随访天津市微创外科中心2000年10月～2005年9月,应用“肝外胆管结石阶梯性治疗方案”治疗肝外胆管结石病例339例,其中三镜联合Ⅰ组(十二指肠镜下鼻胆管引流、腹腔镜下胆囊切除、胆道镜胆管探查术)62例,三镜联合Ⅱ组(十二指肠镜下乳头括约肌切开、鼻胆管引流、腹腔镜下胆囊切除、胆道镜胆管探查术)136例,二镜联合Ⅰ组(十二指肠镜下乳头括约肌切开取石、腹腔镜下胆囊切除术)92例,二镜联合Ⅱ组(腹腔镜下胆囊切除、胆道镜胆管探查、T管引流术)67例,通过5～10年(平均8.3年)长期随访研究结果,总结四种术式术后所出现的远期并发症,进行统计学分析。
结果：1.三镜联合Ⅰ组与二镜联合Ⅰ组比较：胆管结石复发三镜联合Ⅰ组7例(复发率12.28%),二镜联合Ⅰ组23例(复发率25%)：急性胆管炎发作三镜联合Ⅰ组2例(发生率3.5%),二镜联合Ⅰ组12例(发生率13.04%)；胆源性胰腺炎三镜联合Ⅰ组2例(发生率3.51%),二镜联合Ⅰ组13例(发生率14.13%)；胆道狭窄三镜联合Ⅰ组3例(发生率5.26%),二镜联合Ⅰ组2例(发生率2.17%)；两组均无胆管癌病例。两组比较,胆管结石复发、急性胆管炎、胆源性胰腺炎的发生率p<0.05,具有统计学差异；胆管狭窄的发生率p>0.05,无统计学差异。
2.三镜联合Ⅰ组与二镜联合Ⅱ组进行比较：二镜联合Ⅰ组胆管结石复发9例(发生率14.52%),急性胆管炎3例(发生率4.84%),胆道狭窄6例(发生率9.68%),胆源性胰腺炎5例(发生率8.06%),无胆管癌病例。两组比较,各并发症的的发生率p>0.05,无统计学差异。
3.三镜联合Ⅰ组与三镜联合Ⅱ组比较：三镜联合Ⅱ组胆管结石复发31例(复发率24.21%),急性胆管炎发作15例(发生率11.72%),胆源性胰腺炎16例(发生率12.5%),胆道狭窄5例(发生率3.9%),胆管癌1例。两组比较,胆管结石复发、急性胆管炎、胆源性胰腺炎的发生率p<0.05,具有统计学差异；胆管狭窄、胆管癌的发生率p>0.05,无统计学差异。
结论：1.四种方案中,三镜联合Ⅰ组的远期并发症(结石复发、急性胆管炎、胆源性胰腺炎)的发生率比二镜联合Ⅰ组及三镜联合Ⅱ组低,提示行EST会增加其远期并发症的风险,因此应严格把握各术式的适应证,最大限度的保护Oddi括约肌的功能。预期寿命超过10年以上的患者(尤其是年龄≤35岁者),宜行十二指肠镜下鼻胆管引流、腹腔镜胆囊切除、胆道镜胆管探查术。而预期寿命低于10年及合并严重内科疾病难以耐受腹腔镜胆管探查术及其开腹手术的患者宜行十二指肠镜下乳头括约肌切开、腹腔镜胆囊切除术。行ERCP失败、上消化道改道术后者直接行腹腔镜下胆囊切除、胆道镜胆管探查、T管引流术。
2.三镜联合Ⅰ组与二镜联合Ⅱ组相比,各并发症的的发生率无统计学差异。鼻胆管引流后一期缝合胆管能达到直接放置T管同样的远期效果,而且近期并发症较少,说明一期缝合胆管安全可行。
3、行十二指肠镜下乳头括约肌切开(EST)时,对于结石直径≤1.0cm者,可行括约肌中小切开,能最大限度的保护Oddi括约肌的功能。
