《金匮要略》论治“湿病”方证研究

湿邪致病范围广泛,涉及人体五脏六腑和各组织器官,以及临床各科许多疾病。叶香岩说过：“吾吴湿邪害人最广。”朱丹溪也认为：“六气之中,湿热为病,十居八九。”凡因湿邪侵袭人体,或人体脏腑功能失调,而致水湿潴留体内,所表现水湿停滞的病证,称为湿病。湿病有虚实之辨,表里之分,寒热之别。 运用文献研究法,通过对古今文献的研究,本课题既梳理了中医“湿病”的源流,同时通过对仲景《伤寒论》及《金匮要略》中相关内容的对照,进而印证了本篇(即《金匮要略·痉湿喝病脉证治第二》)中“湿病”属外感居多,同时湿邪易挟风挟寒而感人,病情复杂,症候以“身烦疼”、“一身尽疼”、“骨节疼烦”等为主。 在《金匮要略·痉湿喝病脉证治第二》中,仲景提出了治疗湿的两大法则,即微发汗及利小便。微发汗——若治风湿者,发其汗,但微微似欲汗出者,风湿俱去也。微发汗,使湿邪缓缓蒸发,营卫畅通,以达风湿俱去而愈之效。利小便——湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。“但当利其小便”含义有三层：一是应用利尿药物以开水道；二是恢复膀胱气化以使小便通利(健脾、温肾诸法皆寓其中)；三是湿兼表里,当以复人身之阳气为主。 《金匮要略·痉湿喝病脉证治第二》各证侧重外湿,仲景随出诸方以疗各证。湿邪自外而感,首先出现表证,寒湿在头部,则纳药鼻中(原文中未出方,后世注家多主张以瓜蒂散搐鼻,亦有主张以鹅不食草或辛夷散塞鼻)治其外而通其内；寒湿外感,痹阻肌表,郁遏营卫,证见身烦疼、恶寒、无汗,可与麻黄加术汤以散寒驱湿；因汗出当风或久伤取冷而致一身尽疼痛、发热、日晡所剧的风在表之证,可与麻黄杏仁薏苡甘草汤解表祛湿；风湿伤表见脉浮、身重更兼气虚卫表不固而汗出、恶风的风湿兼气虚,以防己黄芪汤以实卫、除湿、健脾、益气；桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方为风湿兼阳虚之证而设,其中证候之变化及用药的取舍,更见仲景思虑之慎,辨证之明,对后世启迪深远。本文紧密结合有关条文,并通过历家注家的注解,对各证及方进行了有选择性的深入探讨。 除了方证之外,仲景对汤药的煎服法、药后的调护、治疗湿病的禁忌都有详细论述。禁大汗,慎不可以火攻之、不可下之,在临证时必须严加遵守。又如白术附子汤方后注云“一服觉身痹,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术附并走皮中,逐水气,未得除故耳”等。 仲景在湿病的治疗上分上下、表里、寒热、虚实,如寒湿在头,则纳药鼻中,在下小便不利,则云但当利其小便；在表有麻黄加术汤,在里有甘草附子汤,表里兼湿有桂枝附子汤；又如下有陈寒者,加细辛三分,又有薏苡仁之甘凉以应发热之候；表虚防己黄芪汤,里虚甘草附子汤；随证出麻黄加术汤、麻杏苡甘汤等一系列方剂,开湿病辨证论治之先河。 仲景之后,《诸病源候论》对与湿病相关的湿疸、湿癣、湿疥、脚气病等进行了详细的论述。《备急千金方》中继《源候论》后更为具体地描述了风毒脚气的病因病机,并且强调预防和早治的思想。《类证活人书》发前人所未发,创见性地提出了湿温之名,并自创白虎加苍术,为后世袭用。金元四大家中刘完素提出了湿自热生的观点。张从正认为以汗、吐、下三法治湿,其效显著。李东垣从脾胃内伤的角度论述、提出了“升阳除湿”的治疗方案。朱丹溪认为湿病以“湿热相火为病甚多”,并在治疗上分上、中、下三焦论治。明·张景岳全面总结了前人对湿病的论述。清代叶天士辨治湿病,主张三焦分化,重视肺、脾、肾三脏之气的正常运转。薛生白提出湿邪致病可单独为患,亦可兼挟为害。吴瑭认为偏于暑之热者为暑湿,偏于暑之湿者为湿温,且提出了治湿三禁：禁下、禁汗、禁润。王孟英提倡用药物来净化饮水和空气消毒来预防湿病。 本文侧重从方证层次探讨其辨证用药,以及对后世历代医家的影响。