肝脏储备功能评估的临床研究

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是世界上最常见的恶性肿瘤之一,由于B型肝炎的流行,致使中国人群的发病率特别高。目前,肝切除和肝移植被认为是治愈HCC的唯一方法,对于直径小于5cm的HCC,肝移植获得了良好的生存效果,但其应用受到了供体缺乏的限制,因此肝切除仍然是体积较大肿瘤、血管侵犯或者老年患者等非移植适应症患者的首选治疗方法。近年来,尽管外科治疗水平和精细外科技术已经得到了很大提高,有经验的肝胆外科医师已经制定出了筛选标准去避免或者限制术后肝功能衰竭,但是肝功能衰竭仍然是肝切除术后死亡的主要原因,尤其是合并肝硬化的患者。因此肝脏储备功能的准确测定对于肝脏外科的发展有重要的意义。传统的评估肝脏储备功能的指标和分析性肝功能实验有很多种,如白蛋白、胆红素、凝血酶原时间、葡萄糖耐量试验、半乳糖耐量试验、氨基比林呼吸试验等;最初设计应用于评估肝硬化门脉高压断流术的Child分级至今仍然是指导肝切除的有效方法;吲哚青绿(Indocyanine green, ICG)排泄实验的应用效果已经得到国内外学者的公认,特别是无创ICG的推出带来的创伤小、经济、方便快捷等优点,更增加了其实用性;肝脏组织活性指数(Histology Activity Index, HAI)评分是反映肝储备功能较好的方法,但其可操作性较差。由于肝功能的复杂性,至今还没有单个的可靠的指标或肝功能实验能够准确的反应肝脏储备功能,术前肝脏储备功能的评估及根据评估结果所选择的治疗计划还没有一个共同的标准,要想评估肝切除的安全性及预后,必须结合临床情况来综合判断。本研究中,根据收集的128例肝切除病例初步探讨了肝切除术前危险因素的综合分析、术后与肝功能不全有关并发症的判断及吲哚青绿排泄实验的可靠性。 目的: 探讨Child-Pugh分级、吲哚青绿15分钟滞留率(ICGR15)、有效肝血流量( EHBF)及其他临床指标在评估肝脏储备功能中的价值。 方法: 对2007年6月至2008年8月128例肝切除的患者进行研究,其中肝细胞癌82例,胆管细胞癌8例,转移性癌12例,良性肿瘤26例。 1.术前采用脉动色素密度法(Pulse dye densitometry,PDD)测定ICGR15以及EHBF,分析二者与Child-Pugh分级以及术后并发症的关系; 2.分析术后ALT、总胆红素与ICGR15、EHBF的关系; 3.分析ICGR15、EHBF、Child-Pugh分级及临床生化指标预测术后并发症及死亡率(60天内)的价值; 4.分析阳性预测指标与组织活性指数评分(HAI评分)的相关性; 5.Child-Pugh分级、ICGR15、EHBF的特异度、敏感度及预测价值分析; 结果: 1.Child A级和Child B级的ICGR15均值分别为8.2±5.1%和15.6±5.6%,两组间比较差异有显著性(P<0.001);Child A和Child B级的EHBF均值分别为1.166±0.215 L/min和0.943±0.175 L/min,两组间比较差异有显著性(P<0.001); 2.并发症组与无并发症组患者的ICGR15分别为18.4±5.6%和8.4±4.0%(P<0.001);并发症组与无并发症组患者的EHBF分别为0.853±0.157 L/min和1.161±0.196 L/min(P<0.001)。根据ICGR15不同分为ICGR15<14%、14%≤ICGR15<20%、ICGR15≥20%三组,并发症发生率分别为6.2%,16.7%和58.3%;三组之间并发症发生率差异均有显著性(P<0.05)。根据EHBF不同分为EHBF≥1.0 L/min、EHBF<1.0 L/min两组,并发症发生率分别为11.3%和27.3%,两组之间并发症发生率差异有显著性(P<0.05); 3.术后总胆红素及ALT与ICGR15相关(P<0.05);术后总胆红素及ALT与EHBF相关(P<0.05)。并发症组患者Child-Pugh评分、ICGR15、总胆红素明显高于无并发症组患者(P<0.05);而发生并发症组患者的EHBF明显低于无并发症组患者(P<0.05);通过建立logistic逐步回归模型得出年龄、ICGR15及EHBF是预测术后与肝功能不全有关并发症有意义的指标(P<0.05); 4.ICGR15与HAI评分呈正相关(r=0.768,P<0.001);总胆红素亦与HAI评分呈正相关(r=0.414,P<0.05);EHBF与HAI评分呈负相关(r=-0.545,P<0.05);而年龄与HAI评分无相关性(r=0.236,P>0.05); 5.Child-Pugh分级、ICGR15、EHBF预测术后并发症的敏感度分别为50%、67%、56%;Child-Pugh分级、ICGR15、EHBF预测术后并发症的特异度分别为62%、64%、87%。 结论: 1. ICGR15以及EHBF是评估术前肝脏储备功能有意义的指标,ICGR15以及EHBF是预测术后与肝功能不全有关并发症以及早期预后的重要指标; 2. Child分级是最为快捷而且较准确的工具,不论其分级如何,ICGR15以及EHBF应该列入常规检查范围,来综合判断手术的安全性及预后。