大病保险“费用模式”费率研究

目前我国的全民医保体系由城镇职工基本医疗保险制度,新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险组成,保障人民群众看病就医的基本需求。然而我国的社会医疗保险有着“广覆盖、低保障”的特点,尤其是城镇居民医保和新农合,保障水平还比较低,重特大疾病导致的高额医疗费用给广大群众的生产生活带来了严重的负担。 “十二五”期间,我国为进一步完善城乡居民的医疗保险制度,建立健全多层次的医疗保障体系,于2012年8月底出台《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》’,大病保险应运而生。根据保障范围的不同,大病保险可分为“费用模式”和“疾病模式”,本文针对“费用模式”下的大病保险进行分析,以医疗自付费用作为研究对象,对医疗行为发生率和自付费用额度进行统计建模,把握不同地区和人群真实的医疗损失水平,一方面为大病保险推行的必要性和重要性提供理论和实证依据,另一方面为大病保险人均筹资额的预测提供测量方法和理论思路。 本文首先总结和归纳了我国大病保险制度建设的历程,参考国外大病保障制度,针对大病保险新政的实施现状提出一些思考。接下来介绍了医疗损失建模中的广义线性模型和它在医疗损失测定中的运用,对比广义线性模型和对数正态模型的区别。最后通过数据实证分别对门诊医疗和住院医疗的发生率以及自付费用进行精算建模,分析影响医疗服务利用率和自付费用大小的风险因素,预测不同地区大病保险的人均筹资额。 主要结论：地区差异,人口基本特征(性别,文化程度等)是影响医疗服务利用率和医疗自付费用的显著性因素,其中医院级别和自我健康评价都对自付费用有较大的正向作用；经济收入和自付药费是导致家庭灾难性卫生支出的主要原因,经济发展越落后的地区,因病致贫、因病返贫的现象越明显。“费用模式”大病保险的人均保费筹资受地区人群、补偿比例、医疗自费项目限制等多种因素的影响,因此制定大病保险的风险保费和保障水平必须因地制宜的做出相应调整,控制承保风险。