冠心病心力衰竭患者血瘀证的临床研究

目的 通过观察冠心病心衰患者治疗前后中医证候、血瘀证评分和血瘀证相关的实验室检查的变化，观察冠心病心衰患者血瘀证的衍变规律，探讨证候的特点。 方法 诊断标准：冠心病：1979年国际心脏病学会及世界卫生组织的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》。心衰：1971年Framingham标准。心衰分级：1982年美国纽约心脏病学会(NYHA)标准。中医证候诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语——证候部分》。血瘀证积分：中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会制定的血瘀证诊断标准。 所有患者第1天进行中西医诊断、心功能定性定量，血瘀证评分，进行相关指标测定。 随机分为治疗组和对照组。均同时视病情使用强心、利尿、扩血管、抗栓、调脂等治疗，治疗应尽可能简单和相对固定。 治疗组每天加用通冠胶囊3#，tid。 观察方法和指标包括中医证侯、血瘀证评分。实验室检测指标包括B型尿钠肽(BNP)、血小板功能、凝血功能、血液流变学、血脂、心脏彩超EF。 如病情需要，可予Judkins法进行冠脉造影，Cruentzig法实施血管成形术。 第7天按前方法对中医证侯、血瘀证进行，对相对指标进行再测定，进行统计分析。 结果 共完成观察患者110例，年龄从34至76岁，平均58.02±8.97岁，病程4.71±3.67年。心功能Ⅱ级57例，Ⅲ级40例，Ⅳ级13例。随机分为治疗组59例，对照组51例。两组性别、年龄、病程、心功能分级，以及合并抗心肌缺血、抗心衰治疗情况相当，具有可比性。 气虚证(43.6％)和血瘀证(62.7％)是各级心衰最多见证候。随心功能变差，阳虚证、阳虚证、血虚证、水饮证增多。治疗后仍以气虚证(49.4％)和血瘀证(47.3％)为主，其它各证型比例无明显变化。与治疗前比较，气虚证增加(P＜0.05)而血瘀证减少(P＜0.01)。 血瘀证积分随心功能分级恶化而上升，分别为45.93±22.09、55.77±25.40、82.57±20.90(P＜0.05-P＜0.001)。血瘀证积分男高于女，吸烟者高于非吸烟者，有家族者高于无家族史者，住院高于门诊，胸片、心电图异常者高于正常者。心脏彩超室壁运动及舒张功能异常者高于正常者。 血瘀证积分与吸烟和家族史呈显著正相关，合并高血压、糖尿病者较高。与心悸主诉呈显著负相关，与胸痹主诉呈显著正相关。心功能分级与年龄、病程显著正相关。性别与吸烟和饮酒显著正相关，即男性吸烟饮酒比例高于女性。久坐与吸烟、吸烟与饮酒均呈正相关。 治疗后血瘀证积分为31.12±16.08、36.96±18.02、53.50±14.04，较前显著下降。住院患者改善程度优于门诊患者(21.08±10.56 vs 13.43±8.06，P＜0.001)。 治疗组与对照组治疗前积分为52.80±24.98、55.05±26.77，治疗后为32.63±17.64、39.65±17.60，均有显著下降(P＜0.05-P＜0.001)，治疗组优于对照组(P＜0.05)。56例患者行PCI术，其中治疗组31例，对照组25例。两组治疗前积分为63.54±22.16、61.56±22.20，治疗后为38.55±15.64、46.28±15.73，均比治疗前显著下降(P＜0.001)，治疗组优于对照组(P＜0.05)。两组对比治疗后血瘀证改善的幅度，PCI术(24.99±8.52 vs 15.28±7.78)＞气虚血瘀证组(20.61±9.61 vs 15.38±10.97)＞整体(20.16±9.20 vs 15.39±10.98)，说明通冠胶囊适对气虚血瘀型患者效果更佳，尤其适用于行PCI术患者。 相关指标情况： 血脂：随心功能变差和血瘀证积分增高(以下指标同)，TC、TG、LDL-C、Apo-B增高，HDL-C、Apo-Al下降。治疗后TC、TG、LDL、APO-B均有下降，HDL-C、APO-A上升，其中治疗组TC、TG、LDL-C较对照组有显著差异。 凝血功能：PT和APTT缩短，FIB增加。治疗后PT、APTT无明显变化，FIB有所下降。其中治疗组FIB较对照组有显著差异。 血液流变学：全血黏度、血浆黏度、还原黏度增加。治疗后均有不同程度下降，高切粘度、血浆黏度治疗较对照组有显著差异。血沉及血沉方程K增加，治疗后有不同程度下降，治疗组血沉方程K较治疗前有统计学差异。红细胞聚集指数、刚性指数增高上升，变形指数下降。治疗后有不同程度改善。治疗组刚性指数和变形指数较对照组有显著差异。 BNP：与心功能和血瘀积分显著相关，治疗后可下降。 血小板功能：血小板计数(PLT)、平均血小板体积(MPV)、血小板压积(PCT)、血小板平均宽度(PDW)增加，治疗后有不同程度下降。 研究显示，随心功能变差，血瘀证积分显著增加，同时有相应的凝血脂、凝血、血小板功能、血液流变学异常。治疗后血瘀证积分有所下降，反映治疗有效。提示血瘀证作为中心环节，与临床表现和相关检查相符。通冠胶囊可降低冠心病心衰患者血瘀证积分，降低全血高切粘度、血浆黏度，降低TC、TG、提高LDL，降低FIB和血沉方程K值，提高红细胞变形能力、降低红细胞刚性指数有一定作用。 结论 气虚血瘀证是冠心病心衰常见证候。血瘀证积分反映病情严重程度，并与多项指标相应。血瘀是贯穿病程的关键。 益气活血法的通冠胶囊适用于冠心病心衰患者，可使血瘀证积分下降，且能改善部分异常指标。对于气虚血瘀患者和PCI患者，效果更为明显。 本研究所用血瘀证量表，与血脂血流变等指标相关密切，对血瘀证有较好的敏感度，是研究血瘀证诊断标准的一大进展。