中国卫生技术评估决策转化研究

[研究背景]随着我国医药卫生体制改革的不断深入,卫生技术作为完善建设四大体系(即公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系及药品供应保障体系)的核心要素引起各方的广泛关注。卫生技术同其他科学技术的发展和应用一样,具有两重性,它的发展一方面增强了诊断和防治疾病的能力、改善了人类健康水平,另一方面也可能带来一些消极影响和不良后果,如卫生技术的副反应,医疗费用的不合理快速增长,以及伦理与社会问题等。在此背景下,卫生技术评估(health technology assessment, HTA)应运而生,对卫生技术的技术特性、临床安全性、有效性、经济学特性和社会适应进行全面系统的评价,其主要目的就是为决策者提供信息,提高卫生资源配置的效率,以发挥卫生技术带来的提升诊疗质量、改善健康结果等益处,同时限制、甚至避免卫生技术带来的消极影响。然而,目前国内虽然开展了一些卫生技术评估研究,产出了相应研究结果,有些甚至为卫生技术相关政策的制订发挥了重要作用。但也有许多知识成果未能转化为政策或投入实践,这不仅使研究结果无法解决实际工作中的问题,而且也不利于发现既有研究结果中存在的问题并加以改进。在此背景下,加强卫生技术评估研究成果向卫生政策的转化(knowledge translation, KT),使其充分发挥决策支持作用,将对促进科学决策与循证决策,保障卫生技术的发展进步真正惠及广大社会公众有着极为重要的意义。[研究目的]本论文旨在对我国卫生技术评估开展和研究结果转化现状进行描述分析,通过定性和定量研究相结合的方法深入挖掘影响卫生技术评估与政策结合、向卫生政策转化的促进和阻碍因素,为促进我国卫生技术评估研究结果的决策转化提出措施和建议。[研究方法]1、资料收集方法(1)文献回顾通过系统文献回顾,重点收集国内外发表的有关知识转化理论模型、知识转化测量及相关影响因素的文献和灰色文献,为研究提供基础信息。(2)专家咨询在调查问卷初稿形成后,通过咨询本研究领域相关的国内外专家,对调查问卷的内容、结构、表达措辞等进行适当调整及修改完善。(3)问卷调查主要为研究人员和决策人员调查,调查内容包括所在机构开展卫生技术评估研究或资助卫生技术评估研究的情况、对卫生技术评估研究结果转化的支持机制情况、在卫生技术评估研究开展过程中的相互沟通交流情况、研究结果的产出情况、对卫生技术评估报告的认知、态度和利用于决策的情况等。(4)个人访谈通过与目标人群的定性访谈(包括焦点组访谈和个人深入访谈),明确卫生技术评估在政策制定过程中的应用状况、影响因素、存在问题和改进意见等。在访谈中,研究将注意访谈对象的广泛性和代表性。2、样本选择(1)问卷调查对象的确定与选择本研究针对的卫生技术评估研究人员应符合以下条件：1)就职于国内开设有社会医学与卫生事业管理或药事管理的大学,或者设有卫生技术评估或药物经济学评价或循证医学部门的专业协会和专业研究机构；2)近三年内开展过针对药物、医疗器械、卫生材料、医疗方案、医学信息系统、后勤支持系统和行政管理体系等卫生技术的功效、安全性、成本和效益(效果)及社会影响(伦理、道德等)的评价研究。本研究针对的卫生技术管理决策人员主要包括在国家卫生和计划生育委员会、国家食品药品监督管理总局、人力资源和社会保障部,及其附属司局处室、以及各地方的相应卫生、食品药品监督、社会保障部门的承担卫生技术管理工作的决策人员。(2)访谈对象的选择分别邀请卫生技术评估研究人员中的关键知情者,以及国家卫生和计划生育委员会、国家食品药品监督管理局、人力资源和社会保障部、国家发改委及物价管理等部门的官员、省级政府相关部门官员,进行个人深入访谈或焦点组访谈,了解我国卫生技术评估开展和利用、技术评估和政策结合与转化的现状。访谈对象的数量根据饱和原则确定。3、资料分析方法(1)描述性分析方法根据问卷调查收集的数据,对我国卫生技术评估研究开展和研究结果决策转化的现状进行描述分析。(2)探索性因子分析以主成分分析(principal component analysis, PCA)进行探索性因子分析(explorative factor analysis, EFA),并采用最大方差法(Varimax)进行分析,以特征值大于1作为因子个数选择的标准。(3)信度分析利用纠正项目的总相关系数(Corrected-Item Total Correlation, CITC)进行测量条款的净化,以0.3作为净化测量条款的标准,并利用Cronbach's α系数检验测量条款的内部一致性信度。(4)效度分析效度分析主要运用结构方程模型(Structural equation modeling, SEM)的验证性因子分析(confirmatory factor analysis, CFA)对量表模型进行拟合优度检验,以验证因子的测量模型是否合理。(5)单因素分析采用F检验,比较不同人口社会学特征的调查对象在HTA决策转化水平上的差异；采用相关分析,检验HTA研究质量、机构的转化支持力等因子与HTA决策转化水平的相关关系。(6)多因素分析通过结构方程模型的路径分析和多元线性回归模型,分别从研究人员和决策人员角度,以利用情况为因变量,以人口社会学特征、所在机构对决策转化的支持情况、个人对转化的认知态度等为自变量,确定HTA研究结果决策转化的影响因素。(7)定性研究分析技术对定性访谈方法收集到的有关HTA研究开展情况和研究结果决策转化情况等信息,借助Nvivo软件进行编码、标引和分析。[研究结果]1、卫生技术评估研究结果决策转化的理论框架从理论分析入手,明确知识转化及相关表述的确切含义,并提出卫生技术评估研究结果决策转化的理论框架。该理论框架旨在为挖掘卫生技术评估决策转化的影响因素提供指导,并在所有影响因素中重点探究卫生技术评估的研究方和决策方的影响因素。2、调查问卷和定性访谈提纲基于本研究理论框架和前期研究中的调查工具,结合国内卫生技术评估工作实际情况,并经过专家咨询,形成分别针对卫生技术评估研究者和卫生技术管理决策者的调查问卷和定性访谈提纲。通过调查工具修订和正式调查的样本检验,对调查问卷初稿进行修改和定稿,实证调查结果显示,定稿问卷具有较好的信度和效度。3、我国卫生技术评估研究开展情况对研究方问卷调查结果显示：只有不到20%的研究人员认为所在机构对决策转化的支持力度较大；在课题进行的目标设定、方法制定、具体实施、结果分析、报告撰写等阶段,均有40%-50%的研究人员联系决策人员进行了较为充分的沟通交流,但在课题成果传播阶段,只有约20%的研究人员与决策人员进行了较为充分的沟通；对自身开展HTA研究的科学性、时效性、实用性等方面,均有60%左右的研究人员认为较好或很好。定性访谈结果另外显示：目前研究者最常采用的HTA研究产出传播方式为提交报告和在学术期刊发表文章；而大多数访谈对象认为目前HTA研究产出的总体质量有待提高。对决策方问卷调查结果显示：各有50%和40%的决策人员认为目前所在机构与HTA研究机构之间已有较为通畅的沟通渠道和较为密切的交流联系,另有近1/3的决策人员认为所在机构对新出现的HTA研究结果较为关注；但是,只有10%～15%的决策人员认为所在机构开展较多HTA相关培训或者对HTA研究项目有较多资助。与研究方问卷调查显示结果相类似,许多决策人员已经参与到HTA研究过程的多个阶段中,但对最后的课题成果传播阶段的参与相对较少(只有25%的决策人员认为在课题成果传播阶段与研究方进行了较充分的沟通交流)；对HTA研究的科学性、时效性、实用性等方面,均有30%-40%的决策人员认为特定方面较好或很好。定性访谈结果另外显示：绝大多数决策人员更偏好HTA研究结果以研究报告和摘要的形式展示、或采取提交政策简报的形式。4、我国卫生技术评估研究结果决策转化现状对研究方问卷调查结果显示：HTA研究结果的决策转化体现出一定阶梯性,即较基础的学术传播、形式传播阶段,完成的情况较多(约有30%-40%的研究人员表示较常完成相应转化)；越往高级别的政策采纳、促成行动等转化阶段则完成的情况越少(约15%研究人员表示较常完成相应转化)。定性访谈结果也显示：许多访谈对象的HTA研究结果“较少部分形成政策文件”或者“有所借鉴,但还未形成政策”。对决策方问卷调查结果显示：各有40%-50%的决策人员认为自已在较多情况下能够“阅读并充分理解HTA研究结果”、“参考借鉴HTA研究结果进行决策”、“采纳HTA研究结果用以形成政策”,但只有20%左右的决策人员认为相关政策较多获得推广；而且在定性访谈中,很多决策者明确表示“HTA研究结果运用于政策的情况还较少”、“HTA运用的范围、深度和影响有待于加强或提高”5、决策转化影响因素对研究方的结构方程模型路径分析结果显示：“研究人员和决策方之间的沟通交流”、“专业职称水平”、“HTA研究质量”、“所在研究机构转化支持机制”、“对HTA的认可度和使用能力”对HTA研究结果决策转化有显著正向作用：定性访谈结果也显示,研究人员认为“与决策方的沟通交流”、以及HTA研究质量有关的“HTA研究与决策需要的相关度”、“语言范式、文本格式与需方一致性”等是影响HTA研究结果决策转化的较主要因素。对决策方的多元线性回归模型分析结果显示：“对HTA决策中发挥作用的预期”、“与研究方之间的沟通交流”、“所在决策机构转化支持程序”对HTA研究结果决策转化有显著正向作用；定性访谈结果也显示,决策人员认为“对HTA的认可度和使用能力”、“与研究方之间的沟通交流”、“机构的决策机制和程序”和“经费投入”等是影响HTA研究结果决策转化的较主要因素。[结论与建议]虽然国内已开展一定数量的卫生技术评估研究,其中一些研究结果已经在决策支持方面发挥了重要作用甚至已转化为具体的政策。但总体而言,我国卫生技术评估研究结果的转化水平还较低,在决策中发挥的作用也较为有限。为了提高我国卫生技术研究的决策转化水平,进一步促进科学决策、循证决策,需要在宏观制度设计、以及研究方和决策方的个人和机构层面作出相应改善。第一,在宏观制度设计层面,应构建卫生技术管理的科学决策机制,要求在进行卫生技术管理相关决策时,必须以HTA或相关评估的科学证据作为依据,以此为HTA研究结果的决策转化提供有力的制度支撑；制订卫生技术评估指南,以利于优化评估设计、规范评估方法运用、扩大研究结果传播；并逐步加大对HTA研究的支持力度。第二,研究者层面,可通过系统专业教育、继续教育培训等理论学习,以及深入了解评估技术的研发、生产、利用各环节的实践情况,不断提高理论和实践水平；在课题研究开展的全过程保持与决策者较为密切的沟通交流,以共同解决出现的问题,保证课题研究设计科学合理、课题的研究结果与决策需要保持高度相关：并注意根据研究结果传播的目标人群特征采用合适的产出方式,以促进对研究结果的决策转化。第三,研究机构层面,应适当调整研究人员的考核激励办法,将评估标准向研究结果的转化利用、以及在实践中实际应用价值等方面适当倾斜；逐步建立转化培训等转化支持机制、严格的卫生技术评估研究考核管理机制；同时,强化与决策机构的沟通交流协作,进一步提高研究课题与社会需要、决策需要的相关度,促进研究结果在实践中的转化利用。第四,决策者层面,应充分认识到卫生技术评估研究结果等科学证据在指导决策方面的重要意义,在实际工作中应进一步落实科学决策；通过参加卫生技术评估相关理论知识的继续教育和学习培训,不断提高运用卫生技术评估研究结果的能力；积极参与HTA研究过程中,加强与研究方沟通交流,共同解决课题研究中出现问题,并向研究者反馈课题研究结果在具体实践中出现的问题,以促进研究结果的进一步完善,并在决策过程和实践过程中发挥更大的作用。