上海市闵行区农村合作医疗按病种定额付费的实施效果研究

研究背景 截至2008年9月底,全国参加新农合人口8.14亿人。参合率达91.5%。与城镇职工医保每年上千元的筹资额相比,新农合不足百元的人均筹资额显得十分低下,随着参合农民对卫生服务利用的逐步提高,如何在有限的筹资水平下,通过改进医疗费用支付方式,加强新农合基金管理,建立医疗机构激励机制,来有效降低患病农民疾病经济风险,同时确保医疗服务提供的质量,已成为保证新农合制度可持续发展的关键问题之一。 国外对按病种付费的成功应用和国内探索性实验的阶段性成果表明,按病种付费方式能够更全面、有效控制疾病诊治成本,节约医疗资源。陕西、云南、重庆、黑龙江等省市在2003年起在部分新农合试点县开展按病种付费尝试,在最新的医改意见中,也提到要“积极探索实行按病种付费的支付方式”。2007年4月开始,闵行区在农村合作医疗中对15个病种实行了按病种定额偿付。研究目的 采用卫生经济学研究方法,从多个利益相关方角度出发,全面总结闵行区农村合作医疗按病种定额补偿方案的实施效果,为进一步完善方案提供依据,促进按病种定额付费模式规范、合理、持续发展。 研究内容 1.项目基本情况分析 2.按病种付费对医疗费用和质量的影响 3.患者满意度评价 4.对医院收入和内部考核的影响 5.医院/医生的知晓度和接受度分析 研究方法 回顾国内外按病种付费方式和实施效果的相关研究,搜集调查地区的相关文件资料,了解国家以及调查所在地区农村合作医疗相关的政策、文件及按病种付费办法实施方案。 收集整理闵行区2004-2007年住院患者病案首页与费用数据、闵行区2007年按病种付费项目的申报、偿付记录;对按病种付费服务利用者进行满意度调查,同时对定点医院管理者和相关医务人员开展访谈与问卷调查,并对闵行区农村合作医疗管理机构、项目第三方的负责人和经办人员代表等进行了访谈。 结合调查资料,从多个利益相关者的角度,运用前后比较等分析方法,对按病种定额偿付进行全面评价。研究结果与主要发现 闵行区农村合作医疗按病种付费取得一定成效,表现在:病种选择比较合理,提高了参合农民的住院补偿水平,参合农民的认知度和满意度较高;引入第三方管理,促进了政府职能转变。 按病种付费方式的激励约束效果体现在:医疗机构保持总体盈余,整体接受度较高:定额支付的硬约束效果体现,部分医疗机构对个别病种定额标准持异议;标准临床路径对实际临床实践提出了新要求,在复杂病例的执行上存在一定困难。 按病种付费方式下出现部分医疗行为的异化倾向。 政策建议 1.扩大按病种付费支付方式覆盖的病种范围。 2.区分不同级别医疗机构的定额支付标准,修正标准临床路径。 3.加快信息化建设,进一步优化操作流程,提高管理效率。 4.努力提高保险支付方的管理水平。 5.加强对医院的监管与信息公开工作。