研究背景
急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是指冠状动脉血供急剧较少或中断,使部分心肌因严重持久缺血而发生的局部急性坏死,常并发心律失常、休克、心力衰竭及AMI后心绞痛等。其归属于中医学“真心痛”,《灵枢·厥病篇》有“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”的描述。AMI发病急、病情重、预后险,是心内科常见的危重急症。根据美国2004年的统计资料,每年美国近90万人患AMI,42%的AMI患者在1年内死亡,其中半数死亡发生在发病后到达医院急诊室之前。近年来随着我国生活水平的不断提高,高血压、高血糖、高血脂的人数越来越多,因此AMI的发病率也呈逐年上升趋势。CAPCS研究表明,我国心血管病的危险因素呈明显增长态势,每年新发心肌梗死50万人。AMI已成为威胁人民健康的主要疾病,如何有效预防并治疗AMI的并发症,降低AMI病死率,成为公共卫生事业中的一个重大问题。
70年代中期及80年代,国内不少地区采用以中医药为主的中西医结合治疗,在诊疗AMI方面积累了丰富的经验。以冠心Ⅱ号为代表的活血化瘀方药治疗冠心病心肌梗死的资料甚多,研究广泛深入,在改善AMI症状、防治并发症、降低死亡率方面取得了瞩目成绩。但是目前中医对AMI防治优势正在减弱,大样本、设计严密的临床试验少见。而现代医学的飞速发展,使冠心病心梗的治疗有了突破性进展。现代医学愈来愈重视冠脉的再通,从而使AMI病死率进一步下降。但冠脉再通后心肌缺血-再灌注损伤、心肌挫抑及PCI术后半年再狭窄率为30～40%,其高发率也必须引起重视。而且溶栓的适应症、禁忌症、经济性等也限制了其在临床上的广泛应用。而活血化瘀在治疗AMI中的优势与溶栓及PCI相比可能已不再明显。如何利用中医药强调辨证治疗及对整体调节的优势,在冠心病心肌梗死领域进一步作出贡献是我们面临的重要问题。近年来益气养阴扶正等中药静脉制剂在AMI的治疗中受到重视,在治疗中可以发挥中西医结合取长补短,优势互补的更好的作用。王硕仁应用Logistic回归方法分析能够降低AMI病死率的综合因素有(按危险度由低到高排序):再灌注、调脂药物、静脉滴注中药、β受体阻滞剂、低分子肝素、ACEI类药物、洋地黄,说明中药静脉制剂在降低AMI病死率方面作用仅次于再灌注治疗和调脂药物而列于第三位,所起的作用不容忽视。自1992年参麦注射液被中国卫生部列为首批急诊用药后,各级医院广泛使用。迄今对于参麦注射液治疗AMI的疗效判断已发表了大量的观察性研究。但是这些基于医生个人的临床经验、散在的个案资料或者其他一些观察性研究来为患者制定治疗方案或者评价某一种治疗药物的优劣,很容易产生偏倚。目前参麦注射液治疗AMI尚缺乏前瞻性多中心的随机对照试验进行疗效研究,且尚缺乏利用系统评价方法评估参麦注射液对治疗AMI病死率和主要并发症的影响。
目的
系统评价参麦注射液对AMI病死率及其主要并发症的影响,为参麦注射液治疗AMI的疗效判断提供更加充分且可靠的理论和临床依据,同时也为临床医生是否应用参麦注射液辅助治疗AMI提供指导性建议。
方法
1.按系统评价要求制定相应的详细的纳入与排除标准,包括研究类型、研究对象、干预措施以及结局事件等。
2.根据拟定的标准制定出系统、全面的检索策略。计算机检索Cochrane数据库(2008年第6期)、PubMed(1980-2008)、OVID(1979-2008.12)、中国生物医学文献库(CBM,1979-2008.12)、中国学术期刊全文数据库(CNKI,1994-2008)、中文生物医学期刊文献数据库(CMCC,1994-2008)等,手工检索国内心血管疾病和中医药期刊以及会议论文集。
3.按照随机对照试验的质量评价标准严格评价各个相关纳入研究的方法学质量,评价条目包括对随机分配方法、隐蔽分组、盲法实施和损耗性偏倚的评估。各个纳入研究资料的质量按照Cochrane系统评价员手册(Cochrane handbookfor systematic reviews of interventions 4.2.6)推荐的简单评估法进行质量分级,包括A、B、C三个等级。
4.严格质量评价后,对收集的各相关研究进行资料数据提取,主要是结局事件发生率的数据提取,然后采用RevMan 4.2.2统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(Relative Risk,RR)表示,计量资料采用加权均数差(Weighted Mean Difference,WMD)表示,两者均给出95%可信区间(ConfidenceInterval,CI)。各研究合并前先分析临床异质性,若干预措施不同,则采用亚组分析。采用卡方检验各研究的统计学异质性,以α=0.1为检验水准。若无统计学异质性时采用固定效应模型分析;若存在统计学异质性,则采用随机效应模型进行分析。
结果
1.全体研究特征的描述性分析:
共纳入7个RCT的901例AMI患者,其中治疗组444例占49.28%,对照组457例占50.72%。纳入研究质量均为C级。7个研究均报告了死亡情况,其中治疗组22例,对照组40例;4个研究报告了心衰发生情况,其中治疗组43例,对照组71例;3个研究报告了AMI后心绞痛发生情况其中治疗组14例,对照组24例;4个研究报告了再通情况,其中治疗组252例,对照组263例;3个研究报告了静脉溶栓时再灌注心率失常的发生情况,其中治疗组42例,对照组75例;5个研究报告了继发于AMI的心律失常的发生情况,其中治疗组50例,对照组99例;以上观察指标全部为近期(住院期间)的发生情况。
2.Meta分析结果:
Meta分析结果显示病死率meta分析的固定效应模型总相对危险度(relativerisk,RR)及95%可信区间(confidence interval,CI)为0.55,[0.33,0.90],总效应Z=2.39,P=0.02;心衰发生率:RR及95%CI为0.60,[0.45,0.80],总效应Z=3.44,P=0.0006;AMI后心绞痛发生率:RR及95%CI为0.59,[0.34,1.03],总效应Z=1.86,P=0.06;再通率:RR及95%CI为1.01,[0.93,1.10],总效应Z=0.32,P=0.75;再灌注心律失常发生率:RR及95%CI为0.58,[0.45,0.73],总效应Z=4.48,P＜0.00001。Meta分析结果显示继发于AMI的心律失常发生率meta分析的随机效应模型总相对危险度(RR)及95%可信区间(CI)为0.53,[0.30,0.94],总效应Z=2.19,P=0.03。
3.再梗死发生率因为纳入的文献其结局事件均没有对AMI后再梗死进行探讨,对再梗死发生率的影响缺乏相应证据,因此无法对其采用Meta分析进行综合性的评价。
4.发表偏倚的分析因纳入研究文献太少,未分析发表偏倚。
5.安全性魏丹霞[2001]报道治疗组未见出血倾向及其他副作用;其余研究中治疗组和对照组均无不良反应报道。
结论
1.根据当前证据,参麦注射液治疗组较对照组可以显著降低AMI病死率、心衰发生率、再灌注心律失常发生率以及继发于AMI的心律失常发生率,对AMI后心绞痛发生率降低趋势不明显,对再通率的影响基本没有差别。
2.缺乏参麦注射液对再梗死发生率影响的证据,无法对其采用Meta分析方法进行综合性的评价。
3.安全性较高,未见严重不良反应报道。
4.由于纳入的文献仅7篇共901例AMI患者,样本量较小,且纳入研究质量均较低,皆为C级,从这些研究中获得的证据强度不高,需要更多大样本、高质量的研究加以验证;受发表偏倚、研究时间、文献质量等因素的影响,在参麦注射液治疗AMI特色优势方面需要进一步深入研究和发掘。
