手术后慢性疼痛的流行病学调查和预测模型的建立与验证

目的手术后慢性疼痛（chronic post-surgical pain, CPSP），是指由手术引起、继发于术后急性疼痛且持续时间超过3个月的疼痛，又称作手术后慢性疼痛综合征。CPSP是一种发生率很高的术后并发症，严重阻碍了大量患者的术后恢复，对健康造成巨大威胁。本研究拟调查本地区CPSP的发生情况，掌握不同类型手术CPSP的发生率、严重程度以及对患者生活质量和心理状态影响的第一手资料。同时，进一步根据患者术前、术中和术后相关信息，找出CPSP发生的危险因素，建立预测模型，并对该模型的预测能力进行验证，为CPSP的预防和治疗提供帮助。 方法经医院伦理委员会批准同意，连续纳入2012年6月1日至2012年9月30日在我院行择期外科手术的患者作为本研究的调查对象。手术后6月与患者本人取得联系，获得知情同意后进行问卷调查。调查内容包括一般资料（年龄、性别、文化程度、职业、婚姻状况）；CPSP发生情况〔有无手术部位或临近部位的疼痛，疼痛的部位、强度、性质和病程、受访前一周静息状态下最高和平均疼痛NRS（numerical rating scale）评分、运动状态下最高和平均疼痛NRS评分、镇痛药物使用情况，完成神经病理性疼痛量表（Douleur Neuropathique4questionnaire，DN4量表）以评估疼痛是否为神经病理性疼痛〕；疼痛对生活质量的影响〔参考简明疼痛量表（Brief pain inventory，BPI），从日常活动、情绪、行动、工作、人际关系、睡眠和生活乐趣等七方面对受访者的生活质量进行评估〕；疼痛对心理状态的影响〔采用医院焦虑抑郁量表（HospitalAnxiety and Depression Scale，HADS）评估受访者有无焦虑或抑郁状态〕。查阅电子病例资料和麻醉及术后镇痛信息数据库，采集已完成流行病学调查的受访者围术期病史信息。包括术前一般资料〔身高、体重、吸烟史、饮酒史、同部位手术史、其它部位手术史、术前手术部位疼痛、术前非手术部位疼痛、糖尿病史、高血压病史、冠心病史、美国麻醉师协会（American Society ofAnesthesiologists，ASA）分级〕；术中资料（手术类型、麻醉方式、手术时间）和术后资料〔术后急性疼痛程度（术后48h内平均静息疼痛NRS评分、术后48h内平均运动疼痛NRS评分）、切口感染、术后住院日〕。统计分析：计量资料以均数±标准差表示，计数资料以构成比或率表示。计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK法，计量资料组间比较用卡方检验。采用单因素回归分析筛选对CPSP发生具有显著性影响的自变量，对筛选出的指标采用多因素Logistic回归分析，找出预测CPSP发生的独立因素，建立CPSP风险预测模型。通过绘制受试者工作特征（receiveroperating characteristic，ROC）曲线，计算曲线下面积（area under thecurve，AUC），验证该模型的临床预测能力，根据ROC截点计算预测模型的灵敏度和特异度。以P＜0.05认为有统计学差异。 结果共有3110例受访者资料纳入统计分析。术后6月CPSP总体发生率为29.6%，以关节置换术患者发生率最高为45.7%，开胸手术患者为44.5%，脊柱手术患者为42.6％。静息状态下，开胸手术患者疼痛最为剧烈，而运动状态下，关节置换术患者疼痛最为剧烈。CPSP以轻度疼痛为主，占CPSP患者总数的71.3％。有24.6%的CPSP患者为中度疼痛，4.1%的患者为重度疼痛。在CPSP患者中，有20.8%使用了镇痛药物治疗。23.6%的CPSP患者疼痛性质符合神经病理性疼痛的特点。CPSP对患者的日常活动、情绪和生活乐趣影响较为明显，随着疼痛程度加重CPSP对患者生活质量的影响越显著。在CPSP患者中，处于焦虑状态者比例达30.3%，同时也有24.4%的患者存在抑郁状态。随着疼痛程度的加重，焦虑和抑郁的患病率均逐渐增加。多因素回归分析显示，术后6月发生CPSP的危险因素为：年纪较轻、女性、BMI较高、无配偶、有吸烟史、有饮酒史、术前手术部位疼痛、腹股沟疝修补术、手术时间较长、术后48h内平均静息和运动疼痛评分较高、切口感染和术后住院日较长。而职业、文化程度、糖尿病史、高血压史、冠心病史、同部位手术史、其它部位手术史、术前其它部位疼痛、ASA分级、麻醉方式等因素与术后6月CPSP的发生无明显关系。术后6月CPSP的预测模型为：Logit P=-3.597-0.166*年龄-0.58*性别+0.332*BMI分级+0.311*配偶+0.512*吸烟史+0.473*饮酒史+0.702*术前手术部位疼痛+A*手术类型+0.476*手术时间+0.281*术后48h内静息疼痛VAS+0.367*术后48h内运动疼痛VAS+0.804*切口感染+0.209*术后住院日。该模型曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.767，95％置信区间（confidence interval，CI）为0.733～0.801，正确诊断指数最高为0.418，对应敏感度为65.0%，对应特异度为76.8%，提示对CPSP的发生具有较好的预测性。 结论（1）CPSP是各种类型手术后发生率较高的一种并发症。（2）术后6月发生的CPSP以轻度疼痛为主，但仍有少部分患者为中重度疼痛。（3）CPSP对患者的生活质量和心理状态均有明显的不良影响.（4）术后6月发生CPSP的危险因素为：年纪较轻、女性、BMI较高、无配偶、有吸烟史、有饮酒史、术前手术部位疼痛、腹股沟疝修补术、手术时间较长、术后48h内平均静息和运动疼痛评分较高、切口感染和术后住院日较长。