小柴胡汤古代运用考探

方剂学的研究由文献研究、实验研究和临床研究三部分组成。目前从现代效用机理的角度,开展方剂实验研究和侧重于古方临床运用经验的总结较多。近十多年来,在方剂学文献整理的研究方面较为薄弱。本课题以张仲景小柴胡汤作为切入点,通过较为全面地搜集该方的古代文献信息,侧重从方剂学临床运用变化的经验方面,对所收集的信息加以整理、归纳、分析、总结前人使用本方的经验,探讨其演变和递嬗关系。本课题对于探讨方剂文献研究的新思路,丰富方剂学理论和促进古方新用具有重要的学术和实践意义。 本文收集了 76 部古代文献中涉及有关小柴胡汤七百余条信息,在对信息进行整理规化的基础上,从小柴胡汤运用中涉及到的病证名、病机、病候、增减药味、合方、配伍用量、剂型以及服法禁忌等不同角度,归纳统计、比较分析,以发现古代历代小柴胡汤的方剂运用经验及其变化。 结果发现,古代小柴胡汤运用所涉的病证名达 120 多种,新扩病证名在宋之后明显增多,其中以明代最多;宋以前有关小柴胡汤所涉病证基本与《伤寒论》和《金匮要略》中的内容接近。晋较早提出本方用于温病和痛证;宋代本方运用涉及瘟疫、痘疹及丹毒;元代本方多用于暑病、痢疾及眼疾;明代最突出的是用于外科、疮疡及妇科多种疾患;清代用于耳疾、癫狂、乳岩、脚气、阳脱等。 在小柴胡汤治证所涉病机的 128 条文献中,以邪在少阳和肝胆郁火的病机出现率最高,但阴血亏虚,阳气偏盛的病机也占总病机的 21.32%。在小柴胡汤运用所涉及到的病侯的 1344 条文献中,归并后的症状数达 135 个,出现率最高的前 10 个症状是寒热往来、口渴、咳嗽、小便不利、大便硬、潮热、胸胁苦满、身热、口苦,其中以寒热往来出现率最高。小柴胡汤所涉脉象有 36 种,除了仲景原方所主的弦、紧、细、弱、沉 5 种之外,还涉及洪、数、大、浮等类,其中多数为复合脉,出现率接近 3%及以上的脉象是弦、弦数、浮、洪、浮数,其中浮、弦数两种脉象的出现率最高。 在减味使用小柴胡汤的 130 条文献中,原方使用时被减药味有人参、半夏、大枣、黄芩、生姜、甘草。其中人参、半夏、黄芩、大枣被减次较多,尤以人参和半夏被减次数最多,甘草仅有 1 次被减,柴胡被减次数为 0。小柴胡汤加味所涉药味总达 100 余种,涉及清热(解毒)、解表、理气、理血、补益、祛湿、安神、消食、固涩等 13 类,其中以清热、解表、理气、理血、补益、祛湿、安神类药较多;使用频次位于前九味的是山栀、生地、栝蒌、青皮、黄连、当归、茯苓、川芎、枳壳,其中山栀使用的频次最高。 在对小柴胡汤增减味使用涉及的症状考察中发现,小柴胡汤减味使用不仅涉及寒热、不恶寒、口渴、头身及腹痛、泻痢、吐衄、胁下痞坚等原方新增症,而且还包括寒热(产 小柴胡汤古代运用考探 2 前)、心烦、口苦咽干、胁满、咳等小柴胡汤原方所主的症状范围;小柴胡汤加味使用 较多涉及渴、烦、汗、痉、痢、寒热、咳喘、疼痛、吐衄、二便不利、暑病、外伤、疮 疡肿毒、瘰疬、妇科诸疾;也常涉及到往来寒热、头眩、微烦、胸胁满、胁痛、呕不能 食、口苦、呕吐、脉细、热入血室等原属小柴胡汤的治证范围。 有关古代小柴胡汤合用成方的考察发现,金元之前的合方使用较少,明、清合方使 用较多;宋前与小柴胡汤合用的仅有桂枝汤,为后世明清时代所重复;金元开始与四物 汤合用,并为其后的明清时代所重复。与小柴胡汤合用出现频次在 2%以上的成方有 15 首;其中合用出现频次较高的有四物汤、桂枝汤、芦荟丸、神效栝蒌散、天水散、六君 子汤、五苓散;出现频次最高的为四物汤,其次为桂枝汤、芦荟丸。 小柴胡汤与四物汤合用的主要病证是血虚、妇女产后或月经不调者,主见寒热、因 怒发热、头汗、胁痛、热渴、烦躁、青筋见腹、月经不调等症;与桂枝汤合用的主要病 证是少阳与太阳合病,主见先寒后热、热多寒少、汗多、肢节烦疼、微呕、心下支结、 脉浮等症征;与芦荟丸合用的主要病证是杨梅疮、阴茎肿痛、疝气、主见作痛发热、小 便赤涩。 有关小柴胡汤中药味用量配伍比率不仅不同朝代差别很大,而且同一朝代的用量配 伍比例也有较大差异。其中差异最大的是柴胡;其次是半夏及生姜、大枣;人参、甘草、 黄芩在方中配伍比例较接近,古代跨度不大。以方中的参、草配比为基数,柴胡在方中 的配伍少至 1 份(清代)多达 26 份(明代)甚至达 50 份(明代)。即使在同一时期的 金元或明代,柴胡在方中配伍的比例则可以从 2～50 份或 2～26 份不等。柴胡用量常接 近方中总量之半;黄芩、半夏、人参、甘草的配伍比例相当;生姜、大枣或重用,或为 药引;柴胡与黄芩配伍比例在 1～5:1,其中以 3:1 较多。 汤剂几乎是古代使用小柴胡汤的唯一剂型。小柴胡汤作为“和解”之剂在临床的滥 用趋势,遭到宋明一些医家的批评,并提出小柴胡汤的禁忌。归纳大概有肝胆湿热、瘀 血阻络、肝阴不足之胸胁苦满;脾胃虚寒,内伤食滞之不欲饮食;暑湿犯胃、饮食停滞、 痰饮犯胃、脾胃虚寒以及胃阴不足之呕证;肝肾阴虚、风阳上扰、气血亏虚、痰浊中阻 之目眩等,被视为小柴胡汤之禁忌证。 上述研究表明,古代小柴胡汤的运用经历了由最初的一方一证或一方几证,发展到 一方多证及一方多病的发展