目的：
1.调形针法是对软组织松解针法及肌肉起止点针法的统称。通过临床研究评价该方法治疗颈椎病颈痛的临床疗效,并通过动物实验研究探讨其个中机制。
2.《内经》针灸理论的特色是“调气”,对《内经》相关理论文献进行系统整理总结,通过临床实践进行验证,并对“调气”针法结合调形针法治疗颈椎病颈痛的疗效进行临床评价。
方法：
1.调形针法研究：
1.1调形针法治疗颈椎病颈痛的临床随机对照研究：
1.1.1一般资料：2011年4月至2011年12月,共纳入110例患者进行临床观察,均为笔者所接诊的门诊或住院患者。使用华西医科大学研制的PEMS3.1软件包产生随机数字表,按患者就诊顺序对应随机数字表将患者分入调形针法治疗组及常规电针对照组,每组各55例。其中调形针法组男20例,女35例；年龄40.6±10.3岁；发病天数4.1±2.9天。常规电针对照组男15例,女40例；年龄42.1+8.9岁,发病天数3.5±2.6天。2组一般资料经统计学处理,差异无显著性意义(P>0.05),具有可比性。
1.1.2诊断标准：诊断标准来自《临床诊疗指南-疼痛学分册》,中华医学会编著,人民卫生出版社,2007：98-99。
1.1.2.1颈型颈椎病：颈部、肩部及枕部疼痛,头颈部活动因疼痛而受限制；颈肌紧张,有压痛点,头颅活动受限；X线片上显示颈椎曲度改变,动力摄片后可显示椎间关节不稳与松动,由于肌痉挛头偏歪,侧位X线片上出现椎体后缘一部分重影,小关节也呈部分重影。
1.1.2.2神经根型颈椎病：具有典型的根性症状,其范围与受累椎节相一致,颈肩部、颈后部酸痛,并沿神经根分布区向下放射到前臂和手指,有时皮肤有过敏,抚摸有触电感,神经根支配区域有麻木及明显感觉减退；脊神经根牵拉试验多为阳性,痛点注射疗法对上肢放射痛无显效；X线正位片显示钩椎关节增生。侧位片生理前弧消失或变直,椎间隙变窄,骨刺形成,伸屈动力片示颈椎不稳。
1.1.2.3脊髓型颈椎病：自觉颈部无不适,但手动作笨拙,细小动作失灵,协调性差。胸部可有束带感；步态不稳,易跌倒,不能跨越障碍物；上下肢肌腱反射亢进,张力升高,Hofffmann征阳性,可出现踝阵挛和髌阵挛,重症时Babinski征可能呈阳性。早期感觉障碍较轻,重症时可出现不规则痛觉减退。感觉丧失或减退区呈片状或条状；X线正位片显示构椎关节增生。侧位片生理前弧消失或变直,椎间隙变窄,骨刺形成。伸屈动力片示颈椎不稳；MRI检查示脊髓受压呈波浪样压迹,严重者脊髓可变细,或呈念珠状。磁共振还可显示椎间盘突出,受压节段脊髓可有信号改变。
1.1.2.4椎动脉型颈椎病：颈性眩晕(即椎-基底动脉缺血征)和猝倒史,且能除外眼源性及耳源性眩晕；个别患者出现自主神经症状；旋颈诱发试验阳性；X线片显示椎节不稳及钩椎关节增生；椎动脉造影及椎动脉血液检测可协助定位但不能作为诊断依据。
1.1.3纳入标准：符合颈椎病诊断标准；以颈肩部疼痛、酸胀、僵硬、转侧不利为主诉者：接受疗程安排者；18-70岁。
1.1.4排除标准：符合脊髓型颈椎病诊断标准；患严重其他系统疾病如糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等,研究者认为不适合参加研究的；有颈部外伤史,有颈部骨折或手术史,神经功能缺损(如肌无力或脊髓神经反射检查异常),先天脊椎异常,系统性骨或关节疾病；拒绝针灸者；孕妇或哺乳妇女；
1.1.5治疗方法：
1.1.5.1调形针法治疗组：调形针法有多种具体操作手法,本研究采取的是较为成熟的苍龟探穴针法进行具体实践操作。
取穴及操作：无固定取穴,视患者具体病情按下述步骤选穴：
先进行局部治疗：在患者所诉疼痛、酸胀、僵硬部位进行触诊检查,寻找局部触诊有明显肌肉僵硬,或皮下可触及结节之处。一般选择5个部位左右进行针刺治疗。在选择的进针处以直径0.22mm或0.18mm的毫针,皮肤穴位常规消毒后快速进针,进行苍龟探穴针法松解针刺。操作时遵循《金针赋》所述“苍龟探穴,如入土之象,一退三进,钻剔四方”。具体是针尖分别向前后左右多向斜刺、深刺、提插。如在某一个方向深刺入时手指感觉到针尖深刺时阻力不明显,深层组织有松软感,或引起患者的酸麻胀痛不适感,则转换方向再行提插。如在某一个方向深刺入时持手手指能够感觉到针尖、针体有摩擦感,且患者无疼痛或不适感,则在这个方向处反复提插,直至针尖、针体的摩擦感消失或患者自诉出现不适感。此时则再更换针尖方向。针刺完毕后不留针,直接出针。
按局部治疗步骤处理完毕后,出针后如患者症状改善不明显,则采取远端治疗。具体方法是首先判断患者疼痛部位所属的肌肉为哪一条,如在肩胛提肌肌腹处出现疼痛症状,则在肩胛提肌起、止点处触诊,寻找压痛或皮下结节处,并行苍龟探穴针法。一般选择5个部位以内进行针刺。操作时同上段所述。针刺完毕后不留针,直接出针。
1.1.5.2常规对照组：
取穴参照《针灸学》教材(梁繁荣主编,中国中医药出版社,2005年)的“颈痹”章节：天柱,风池、曲池、外关、颈夹脊、阿是穴。操作时每穴采用0.22mm直径,1.5寸银针进针,不行苍龟探穴针法,直接得气后接G6805II型电针机,选连续波,频率1.5～3Hz,强度以患者能耐受为度,一位患者接2对电极。持续电针30分钟。
1.1.5.3疗程：设置三次治疗为一疗程。三次治疗需要在五天内全部完成。
1.1.6疗效观察
1.1.6.1观察项目：治疗前后2组症状、体征变化；VAS评分目测模拟定级法(VAS)：为一条10c m长的直线,两端分别代表无痛和剧痛,患者在其中画线以表示疼痛程度,在实际操作中,为求简便,笔者采用的是取10CM的直尺,让患者用手指直接在尺上进行标注并进行记录；不良反应。
1.1.6.2观察方法：分别于首次治疗前、首次治疗后,第三次治疗完成后进行评价；第三方评价：治疗者即笔者不参与评价过程,由不参与治疗的临床带教研究生进行独立评价。
1.1.6.3统计学方法：采用华西医科大学研制的PEMS3.1软件包进行数据统计分析,计数资料采用卡方检验,计量资料采用t检验。
1.1.7疗效评定标准：参照《第二届颈椎病专题座谈会纪要》中的有关标准制定[第二届颈椎病专题座谈会纪要,中华外科杂志,1993,31(8)：472～476]；痊愈：原有各型症状完全消失,肌力正常,颈、肩、肢体功能恢复正常,能参加正常劳动和工作；显效：原有各型症状明显减轻；有效：原有各型症状减轻,病情或疼痛有改善,但均不显著；无效：症状没有改善,同治疗前。
1.2调形针法治疗慢性软组织损伤大鼠的实验研究：以SD大鼠为实验对象,实验前24h,进行以下处理：用8%硫化钠对大鼠臀部及大腿后侧脱毛,并在距胭窝1cm处做好标记。将大鼠右下肢平放,固定于软组织打击器底座台上,将1根内直径为1.5cm,高140cm的空心管置于大鼠右下肢软组织标记点处,然后把1块重50g,直径为1.2cm的圆铁球,用固定线固定于支架上,使其底端平行于空心管顶端平面。用剪刀剪断打击锤的固定线,使其从140cm高度沿空心管自由落体击中大鼠右下肢软组织,连续击打3次,造成面积约1cm大小有明显皮下出血及肿胀的非开放性软组织损伤模型。打击后大鼠出现单侧后肢跛行,肉眼即见打击部位青紫,瘀血,肿胀,说明造模成功。局部皮肤破损以及检查发现有骨折征象者予以排除。造成模鼠右下肢急性软组织损伤后不作任何处理,正常饲养,经过半个月时间,在局部损伤部位可触及结节、条索样物质,即说明慢性软组织损伤动物模型造模成功。采用外力击打制造“慢性软组织损伤”模型。
将造模大鼠分为调形针法组(A组)、火针组(B组)、空白对照组(C组),以上各组每组15只,再将A、B、C各组均分为3小组.分别为A1、B1、C1；A2、B2、C2；A3、B3、C3小组,各小组均为5只。
调形针法组：在病灶处硬结、条索状物进行苍龟探穴针法针刺,每2日治疗一次。
火针组：选用直径0.3～0.5mm、长30mm的钨锰合金针,烧红后迅捷刺入病灶硬结、条索状物上,随即出针,用消毒于棉球按压针眼片刻。每2日治疗一次。
空白对照组：不作任何治疗。
每组治疗开始后,每隔7天按顺序分别处死A1、B1、C1；A2、B2、C2；A3、B3、C3小组模型对象。处死后进行损伤组织的切片,光镜下观察病理组织学变化。
2.调气针法研究：
2.1对《内经》及古、现代文献中关于“调气”理论的文献进行系统总结分析,包括得气、脉象变化、经络感传、调神运气等方面。
2.2《内经》中“调气”理论的临床研究：(A)脉象虚实的调查性研究：对264人进行调查性诊脉,诊脉时要求施术环境尽可能安静,患者需要关闭手机,工作人员言语、行走均要求尽量轻声,室内温度设于27度左右,室内灯光调于偏暗状态,每位患者于留针时,均拉上围帘,使之处于一个相对封闭、安静的独立空间。每位患者均先卧床休息三分钟以上,然后进行约1分钟的诊脉。诊脉时病人取坐位或仰卧位,手臂放平,和心脏近同一水平,直腕,手心向上；统一用左手食指、中指、无名指对患者的左、右手分别进行脉诊；三指取弓形,指头齐平,以指腹按触脉体；分轻、中、重三种力量切脉。按照“左手心肝肾,右手肺脾门”的分部原则,对每一部均进行触诊,体会该部的脉力强度。并按以下标准区分：平脉：触之应指有力,无下陷感；虚脉：触之应指无力,有下陷感,需深按才及,或者沉按亦未能触及；实脉：触之应指明显有力,轻微浮取即得,有凸起感。(B)针刺后得气(脉象变化)的调查研究：对264人的试验对象进行针刺前诊脉,根据诊脉结果对相应病患经脉进行原穴针刺,行针刺补泻手法。留针三十至四十五分钟后起针,再行诊脉,与治疗前进行对比。(C)“治神”在调气针法中的作用研究：30例患者,先行诊脉,根据诊脉结果对相应病患经脉进行原穴针刺,行针刺补泻手法。留针三十至四十五分钟后起针,再行诊脉,与治疗前进行对比。未发生变化者,再行“调神运气”,观察脉象变化。另对34例患者采用ZM-Ib中医脉象仪进行调神运气前后的脉象记录,进行前后比较。(D)正常人对“调气”主观感觉的单盲试验：行气者以右手掌置于受试者右胸处的中府穴附近,受试者仅会被告知以下将进行三种状态,分别以1、2、3表示,但无法得知具体的内容。然后行气者随机进行发气、吸气、无动作三种状态。三种状态均实施完后,向受试者询问三种状态下分别的自笔者感觉。(E)调气针法诱发经络感传现象的临床研究：对104人次的患者,采用调神运气法,引导经气运行,由患者自行描述是否有气感传导现象,并进行纪录。
2.3调气针法、调形针法结合治疗颈痛的疗效评价：分别采用先进行调气针法再进行调形针法,以及先进行调形针法再进行调气针法的治疗手段,分别评价疗效。
结果：
1.调形针法研究：
1.1临床研究：首次治疗后调气针法组愈显率(79.2%)、VAS评分(2.62+1.19)均优于常规电针组(愈显率46.1%,VAS评分4.46+1.43),差异有统计学意义(p=0.01,p=0.00)；疗程结束(三次治疗)后调气针法组愈显率(90.6%)、VAS评分(1.80±1.65)亦均优于常规电针组(愈显率67.3%,VAS评分3.67±1.70),差异有统计学意义(p=0.02,p=0.00)。
1.2实验研究：从组织切片形态学上可以见到,在进行调形针法治疗后,能够促进软组织损伤的修复,变性、坏死的肌纤维机化以及纤维结缔组织形成较少,软组织形态接近正常,与空白对照组相比,调形针法治疗后的组织结构更为疏松,未经处理的空白组则软组织修复不明显,组织结构较为紧密。
2.调气针法研究：
2.1从得气、脉象变化、经络感传、调神运气等方面对《内经》及古、现代文献进行系统整理总结,得到了充分的理论支持。
2.2《内经》中“调气”相关论述的临床研究：(A)脉象虚实的调查性研究：六部全为平脉仅占1.14%,实脉出现的机率亦只有2.28%,其余全部为虚脉。结果验证六部脉象在不同患者身上有差异性表现,且以虚证脉象为主。(B)针刺后得气(脉象变化)的调查研究：针刺前后脉象变化的调查研究：针刺后脉象确实能够发生变化,但成功率并不高,介于55.7%至33.3%之间。(C)“治神”在调气针法中的作用研究：采用调神运气法后,脉象由虚转强的机率明显提高,介于75%至100%之间。另采用ZM-Ib中医脉象仪进行检测,针刺前脉象仪数值为3.43±1.98mm,盲法针刺治疗后脉象有轻微改善为3.83±1.90mm,但采用调神运气治疗后,脉象波辐为6.69±3.65mm,有非常显著的提升,治疗前后差异有统计学意义。(D)正常人对“调气”主观感觉的单盲试验：15位受试者中有14位可以清楚分辨出气感组及空白组的差异,且各人的气感描述有较大差异性。(E)调气针法诱发经络感传现象的临床研究：104人次的患者中,诱发出26次经络感传现象。
2.3调气针法、调形针法结合治疗颈痛的疗效评价：在仅使用调气针法治疗颈椎病颈痛后,VAS评分在Ⅰ、Ⅱ级的为60%；而在仅使用调形针法治疗颈椎病颈痛后,VAS评分在Ⅰ、Ⅱ级的为75%。可见如果单用调气针法或单用调形针法,其临床疗效尚未甚理想。但在使用调气针法后疗效不满意者(VAS在Ⅲ、Ⅳ级者)中继续进行调形针法后,VAS评分在Ⅰ、Ⅱ级者最终比例可达到94.3%；在对调形针法疗效不满意者(VAS在Ⅲ、Ⅳ级者)中继续进行调气针法后,VAS评分在Ⅰ、Ⅱ级者最终比例可达到96.9%,可以达到较理想的临床治疗目标。
结论：
1.调形针法临床疗效可靠,动物实验研究发现调形针法可能是通过改变软组织结构达到临床疗效。
2.《内经》所述的得气、脉象变化、经络感传、调神运气等理论有充足的文献依据,在临床上可以得到验证,并有脉象仪检测作为证据支持。
3.调形针法结合调气针法治疗颈椎病颈痛临床疗效优于单独使用调形针法或者单独使用调气针法,两者相结合是较理想的临床治疗手段。
本研究的创新点有以下几点：
1、该论文对调形针法治疗颈椎病颈痛进行临床研究,并慢性软组织损伤大鼠探讨其机制。
2、系统总结《黄帝内经》中“调气”理论,并从得气、脉象、经络感传等方面进行临床验证研究；
3、从VAS评分等方面对调气针法结合调形针法治疗颈椎病颈痛的评价。
