结核病患者遵医行为影响因素研究及评定量表研制

研究目的 本研究主要针对目前结核病患者遵医行为测量的研究空白，通过现场调查对影响结核病患者遵医行为的一系列因素进行筛选、验证，最终建立准确、有效的结核病患者遵医行为评定量表。 研究方法 本研究首先通过查阅文献和小组访谈了解结核病患者遵医行为研究现状和可能的影响因素，在此基础上设计调查问卷初稿。课题组通过预调查对问卷进一步小幅度修改后于2010年9月至2011年8月期间在武汉市江汉区和硚口区23家社区卫生服务中心对所有确诊在管的结核病患者进行一对一现场调查。社区卫生服务中心结核病防治工作人员对患者进行现场调查后，对患者的取药记录进行随访登记，根据取药记录计算患者药物空白时间比例（continuous multiple-interval medication gaps, CMG）定量判断患者遵医行为的好坏。调查数据收集整理后，应用均数、标准差、中位数、构成比等对患者基本特征和可能的依从性影响因素进行描述性分析，应用多因素Logistic回归分析在控制其它因素的情况下，确定患者依从性的影响因素。研究主要应用分辨力系数、相关分析以及探索性因子分析对量表条目进行筛选。量表信度主要应用克朗巴赫系数、分半信度及重测信度进行评价。量表效度主要应用内容效度、结构效度、聚敛效度和标准关联效度进行评价。应用ROC曲线分析对量表的预测价值进行评价并确定量表的诊断界值，在此基础上对量表和CMG的诊断结果做一致性分析，计算量表灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。最后采用多因素Logistic回归分析和路径分析研究量表各维度与遵医行为之间的关系。 以上所有分析均在使用EpiData3.0软件进行数据双录入后，使用Amos20.0进行证实性因子分析和路径分析，应用SAS9.2软件进行其它统计分析。在数据分析过程中，对调查表中的缺失值以相应条目的中位数值替换。 结果 1、结核病患者遵医行为现状与影响因素分析。研究中共调查438名结核病患者，平均年龄为39岁，男性占68.04%。根据CMG判断标准，调查对象中有不遵医行为的人数为181，不遵医行为发生率为41.32%。多因素分析显示患者年龄、文化程度和婚姻状况与其遵医行为没有明显相关性。相对于年龄小于20岁的患者，年龄在40～60岁之间的患者更倾向于不遵医，OR值为0.25（95%CI：0.09～0.71）。卫生服务可及性、医患交流、患者行为特点、患者心理特点、患者对疾病态度以及社会支持与患者遵医行为有显著相关性。 2、结核病患者遵医行为评定量表的研制。量表包含有九个维度30个条目，九个维度分别为医患交流、行为特点、治疗信心、社会支持、心理状况、生活习惯、应对方式、记忆力以及卫生服务可及性。量表的克朗巴赫系数、重测信度和分半信度分别为0.87、0.83和0.85。量表9个维度的信度分别为0.88、0.78、0.73、0.75、0.67、0.78、0.77、0.51和0.52。Pearson相关分析显示量表总分与每个维度的得分有显著性相关（P<0.001）提示TBMAS有较好的内容效度。量表总分及每个维度得分与患者取服药记录有显著性相关显示其具有好的聚敛效度和标准关联效度。量表30个条目证实性因子分析后的因子载荷都大于0.4，结构方程模型拟合评价指标GIF、CFI及RMR值等显示模型拟合良好，综合说明了量表的结构效度较好。ROC曲线分析显示曲线下面积为0.82（95%CI：0.77-0.86），量表总分取113为界值点时，量表灵敏度和特异度分别为82.9%和69.3%，阳性预测值和阴性预测值分别为65.5%和85.2%。 3、结核病患者遵医行为评定量表各维度与遵医行为关系研究。多因素Logistic回归分析显示患者在量表九个维度得分大于相应界值时，量表九个维度所反映的影响因素对促进患者遵医行为有保护作用，反之则为危险因素。路径分析显示治疗信心、心理特点和生活习惯对患者遵医行为只有直接影响，其标准化影响效应分别为0.36、0.16和0.11。医患交流、社会支持对患者遵医行为既有直接影响也有间接影响，总的影响效应为0.30和0.27。行为特点、应对方式、记忆力和卫生服务可及性对遵医行为的影响主要为间接影响，影响效应分别为0.19、0.18、0.14和0.09。 结论和建议 结核病患者服药依从性较差。结核病患者遵医行为评定量表具有可靠的信度和效度，可以被结核病防治工作者用作判断患者依从性的一个有效工具。结核病患者年龄和婚姻状况与遵医行为没有明显相关，患者文化程度在单因素分析时与遵医行为呈正相关，40～60岁年龄段患者比其他年龄段患者不遵医的危险性增加。患者治疗信心对遵医行为影响最大，其次为医患交流和社会支持，其它因素主要通过这三个因素对遵医行为产生影响。 有必要在其他地区对结核病患者遵医行为评定量表的信度、效度及使用价值开展进一步实践研究。在DOTS策略实施的过程中需要重视患者实际服药的依从性，可以考虑根据患者的遵医行为对其实施科学的分类管理。医务人员应该加强与患者的交流，提高患者治疗结核病的信心。 创新和局限性 首先，本研究紧密跟踪结核病防治这一热点研究领域，但并不是重复国内外其他学者的研究工作，而是从国际该领域前沿出发，从研究结核病患者的遵医行为入手，对DOTS策略的技术要素DOT提出改进的科学依据，并建立实用行强的测量工具，有可能对DOTS策略的深化和改良起到实质性的促进作用。另外，本研究成功研制了第一份专门针对结核病患者遵医行为的评定量表，该量表在发现不遵医患者的同时还能筛选出影响该患者不遵医的危险因素，是一项极具开拓性的尝试。从卫生管理学的角度分析，本研究是管理策略研究从卫生政策研究向疾病防治实践研究的深化，是一种开拓性探索。 本研究的局限性主要体现在两个方面。首先，结核病患者遵医行为评定量表设计研制时的调查人群都为武汉市城区结核病患者，尚需在更多地区尤其是农村地区实践后进一步验证其科学性和实用性。另外，研究中采用CMG值作为判断患者依从性好坏的主要标准，虽然CMG值是一个客观的综合测量患者服药情况的指标并被学术界所认可和广泛使用，但是该指标不能判断患者拿药之后是否按时按量服用，因此有必要采用更加客观准确的方法研究结核病患者遵医行为，并对量表效度进行评价。