小青龙汤加味治疗嗜酸细胞增多性非变应性鼻炎（鼻鼽）的临床研究

由于城市化、工业化程度的提高，台湾已成为嗜酸细胞增多性非变应性鼻炎（ENR）的高发区。ENR以常年性发病为特征，属于内源性疾病和发作性疾病。临床观察无明显的变应原吸入发作史，其发作多与气温变化、气味、烟雾等非特异性刺激有关，无症状间歇期较长。本病的病因未明，与变态反应无关。可能的发病机制涉及神经、体液及内分泌等因素，并有多种细胞及物质参与，但缺乏统一性认识。 与ENR相比，鼻息肉、支气管哮喘的研究多而深入。二者与ENR密切相关，均以气道嗜酸细胞增多为病理学特征，目前的研究热点是嗜酸细胞、肥大细胞等免疫效应细胞，以及相关的细胞因子、趋化因子在其发病中的意义。借鉴这两种疾病领域中的研究成果，本课题选用了鼻细胞图作为观察指标。 皮质类固醇可抗炎和缓解组织水肿，被较多地用于治疗ENR。但由于本病病因不明、病程长，皮质类固醇作为一种对症药物，只能暂时减轻症状，故不宜长期使用。国内对于中医药治疗ENR报道很少，而且均包含在PR中。中医具有的整体恒动特点，预示其在治疗ENR方面具有潜在的优势，也将成为研究的热点。 从中西医学理论结合的角度看，ENR类似于中医学的寒性“鼻鼽”，有风、寒、虚、饮四种特征。关于鼻鼽，大多数医家认为是因脏腑虚损，阳气不足，外受风寒所致，以刘完素为代表的医家则认为是火热所致。临床上前者远远多于后者。对于鼻鼽的治疗，历代医书在病因病机、处方用药、针灸治疗等方面，均中有不少论述，为我们研究本病提供了丰富的参考资料。本课题选用的方剂是小青龙汤和辛夷散。 小青龙汤主治外寒里饮之证，反映了仲景“病痰饮者，当以温药和之”的治法特征。历代医家对小青龙汤证及方的论述较多。针对小青龙汤证“表不解，心下有水气”的病机,仲景以辛温药温经散寒，温肺利饮为主，辅以酸、甘药物，可谓方证对的，被唐以后的医家广泛应用，并得到好评。小青龙汤的现代研究也较多，其中最深入的是其解痉平喘的作用，也有解表作用、抗过敏作用、抗炎作用、抗促癌作用的报道。 仲景虽未提及鼻鼽，但后世及当代医家常用小青龙汤及其类方治疗本病，并取得了较好的疗效。该方主治肺有虚寒，饮停气逆，复感风寒所致的疾病，符合多数古代医家对鼻鼽病因病机的认识。小青龙汤与辛夷散皆以辛温发散之药为主，均可治疗寒饮停肺，复感风寒之证，常被用于寒性鼻鼽。小青龙汤偏于祛痰利水，兼具益气敛肺之力；辛夷散偏于祛风散寒，亦有清肺通窍之效。总体而言，两方同大于异，各具特色，并均在治疗寒性鼻鼽方面获得公认的疗效，具备合方的基础。 基于以上认识，本课题以小青龙汤、辛夷散各取半量合方（暂命名为小青龙汤加味），用于治疗ENR，并通过其对ENR一般症状和体征、鼻细胞图、并发支气管哮喘及全身症状的改善程度，进行评估。研究中还将以小青龙汤加味组与小青龙汤组、辛夷散组进行对照，来实践中医方剂古今接轨的理论。通过本研究，既可以初步揭示ENR的中医发病机制，冀以找到一种更有效地治疗该病的方法，还有助于研究经方方证的本质，拓宽经方的应用范围。 本课题共69例ENR患者，随机分为小青龙汤组、辛夷散组、小青龙汤加味组。参考1991年由中华耳鼻咽喉科学会推荐的变应性鼻炎相关标准，制定ENR的诊断标准和疗效评定标准。参考Bryan标准，观察鼻细胞图，记录其中嗜酸细胞、肥大细胞的数目，采用0～3级分级法评分。选取ENR常见的全身症状，并进行归类，采用0～3级分级法，自订评分法。三组患者均在治疗前、治疗后、停药后六个月，对其一般症状、体征、鼻细胞图及全身症状进行评分，并根据分级评估疗效。 结果显示，三个方剂均显著改善了病情，并有远期疗效，疗效排序为小青龙汤加味组＞辛夷散组＞小青龙汤组。喷嚏、鼻堵的改善也是循此顺序，表明这两种鼻腔症状可较好地反映病情的变化。小青龙汤对鼻鼽效果最弱，表明辛夷散所针对的风寒上犯清窍，是鼻鼽形成的主要机制，而且小青龙汤加味的优势主要取决于辛夷散。不过，小青龙汤加味对喷嚏、鼻堵的疗效优于辛夷散，表明有小青龙汤的加入，对合方治疗这两种鼻腔症状有增效作用。总而言之，鼻鼽的形成以风、寒为主导，虚、饮居其次。 在全身症状中，小青龙汤对咽梗效果最好，对皮肤痒的疗效与小青龙汤加味无差异，表明该方长于治疗风寒或寒饮阻于经络。辛夷散与小青龙汤加味对头晕、胸闷的疗效无差异，表明该方长于治疗风寒侵犯上焦及清窍。三个方剂对头痛、腹泻的疗效无差别，与三方皆能祛风散寒，温中健脾有关。唯有小青龙汤加味对鼻腔症状、体征，及全身症状均有效，表明该合方可结合两方所长，印证了合方的思想。 小青龙汤加味组治疗后，鼻分泌物嗜酸细胞数量较治疗前显著降低，但与病情的改善无相关性。ENR患者的鼻粘膜有大量嗜酸性粒细胞（Eos）浸润，是ENR最重要的病理学特征，而且在病理生理学过程中可能发挥重要的作用。综合ENR与鼻息肉的相关研究，以及哮喘气道炎症和AHR形成的机制，推测小青龙汤加味组病情的改善可能与Eos中HE的减少及ECP浓度降低有关，同时与调节Eos相关介质、多种炎性细胞及神经调节有关。 小青龙汤加味组治疗后，鼻分泌物肥大细胞