研究背景
乙肝是病毒性肝炎中危害最严重的传染性疾病,在全球死亡原因排序中居第10位。全球每年大约有100万人死于慢性乙肝疾病,人数高达艾滋病感染者的8倍以上；我国是目前亚洲唯一的乙肝病毒高流行国家。城乡比较来看,农村地区乙肝发病率明显高于城市,但农村乙肝疫苗接种率却显著低于城市,农村是乙肝疫苗接种的薄弱环节。同时,与国外发病人群年龄分布不同,我国绝大多数乙肝病例(60%-80%)源于围产期感染,不足3岁幼儿乙肝表面抗原阳性率达12.5%,是人群慢性感染的主要原因。新生儿出生24小时内及时接种乙肝疫苗是切断乙肝母婴传播最关键的手段。目前我国已将新生儿乙肝疫苗接种纳入计划免疫管理,但由于监护人认知水平有限等原因,首针及时接种仍无法完全保证。绝大部分省份乙肝疫苗接种率已达95%,但是新生儿首针及时接种率却徘徊在70%左右。与此同时,近期我国成人乙肝发病率有死灰复燃的趋势,总人群病毒性肝炎的发病率和死亡率仍呈现上升趋势,总人群乙肝表面抗原携带率和乙肝病毒感染率也未明显下降。2009年病毒性肝炎在所有甲乙类传染病发病率中仍高居榜首,而且随着人均寿命的提高,成人乙肝表面抗原携带率并不会出现明显下降。
接种乙肝疫苗是防控乙肝病毒传播最有效的手段,然而由于资源有限,人群普种乙肝疫苗在我国尚不可行。现有研究发现,人群乙肝和乙肝疫苗知识匮乏会阻碍乙肝疫苗的接种；并且在乙肝疫苗接种政策一定的情况下,个体认知水平可能会起关键作用。而我国农村居民对乙肝和乙肝疫苗的认知水平相对较低；并且以往研究也未对该因素进行系统界定和分析,仅是采取一个或几个相关问题直接作为变量,或简单运用知识打分的方式转化成变量进行研究,难以量化个体乙肝和乙肝疫苗认知水平及其作用程度。同时,现有研究较少关注个体乙肝疫苗接种意愿,将接种意愿和接种行为两个阶段相结合的研究更为欠缺,从而不能明确认知水平对这两个行为阶段的不同影响,也就无法对处于不同行为阶段人群制定针对性的认知干预策略。因此,亟需系统测量人群乙肝和乙肝疫苗认知水平,进而评价个体认知水平对乙肝疫苗接种意愿和行为的影响,找出提高乙肝疫苗接种率的有效措施。
本研究引入保护动机理论主要关注个体乙肝和乙肝疫苗的认知水平。保护动机理论假设个体保护动机是个体所认知威胁的严重性、个体对威胁的易感性、保护行为在抵御威胁方面的有效性和个体采取保护行为的能力等4个认知因子的线性函数。大量研究已证明保护动机理论在解释个体健康相关意愿和行为方面有重要作用,并已应用到健康行为的相关研究当中,但还未发现将其应用于乙肝疫苗接种领域的定量研究。基于保护动机理论,本研究尝试构建个体认知水平的系统测量指标,生成保护动机理论因子,使个体认知水平有理论依据和定量结构表达。同时,乙肝疫苗接种意愿和行为是一个系统连贯的过程,本研究也将接种意愿和接种行为相融合,来评价上述保护动机理论因子对乙肝疫苗接种意愿和行为整个过程的影响。这样可以明晰乙肝疫苗接种领域个体认知、意愿和行为之间的逻辑关系,具有重要理论意义；探索影响乙肝疫苗不同行为阶段的特定认知因素,有针对性地提高相应人群认知水平,使其克服其他因素积极实现其子女乙肝疫苗首针及时接种和自身的主动接种,减少乙肝病毒垂直感染和水平传播,具有重要现实意义。
研究目的
本研究的总目标是通过理论和实证研究,构建我国农村居民乙肝和乙肝疫苗认知水平的保护动机理论因子(疾病严重性因子、疾病易感性因子、反应效能因子和自我效能因子),探索该因子对农村居民乙肝疫苗接种意愿和接种行为的影响和作用程度,从而为我国乙肝疫苗免疫工作提供政策相关建议。具体研究目的包括：(1)基于保护动机理论探索合适的认知水平测量方法,来测量农村居民的乙肝和乙肝疫苗的认知水平,生成保护动机理论各因子；(2)分析乙肝疫苗接种意愿和接种行为的影响因素,重点探讨保护动机理论各因子对人群乙肝疫苗接种意愿和接种行为的作用及其作用程度；(3)在跨理论模型和乙肝疫苗免疫策略背景下对总样本人群进行分层研究,分析和比较保护动机理论各因子对接种意愿和接种行为的差异化影响,从而对不同政策背景、不同行为阶段的人群提供针对性建议。
研究方法
本研究采用横断面研究设计,资料来自挪威国家研究局资助的研究项目《使用者付费对中国乙肝疫苗覆盖率的影响》2010-2011年基线调查。调查中,首先根据经济发展水平和地理位置抽取6个省的39个村,剔除失访、拒答等原因,共得到6071户中的21538个家庭成员资料。由于保护动机理论、保护意愿和行为研究都是基于个体水平,为保证样本代表性,在家庭住户抽样中,根据拟抽取样本量与实际家庭住户数目的关系,采用按规模大小成比例的概率抽样与整群抽样相结合的方法。考虑到调查成本和方言问题,调查主要由来自当地医学院的大学生完成。调查收集的数据采用Data Easy数据录入软件进行双盲法录入,确保数据录入准确性。经过数据校对整理后,用SPSS16.0及STATA10.0进行统计描述和统计分析。
结合跨理论模型“意愿——行为”理论,总样本人群首先分层为接种意愿研究组和接种行为研究组。其次,考虑到乙肝疫苗免疫策略演变及15岁以下“查漏补种”政策的实施,接种行为组细分为：①15岁以下行为组人群,分析指标是乙肝疫苗首针及时接种行为；②15岁及以上行为组人群,分析指标为是否接种过乙肝疫苗；③15岁及以上接种意愿组人群,分析指标是将来是否打算接种乙肝疫苗。
本研究通过将保护动机理论各变量分解到乙肝和乙肝疫苗认知水平的各个维度来生成保护动机理论因子,构建出个体认知水平的测量工具；同时,引入跨理论模型将个体乙肝疫苗接种意愿和接种行为整合成一个整体连贯的过程来分析,分别定量评价各保护动机理论因子对上述乙肝疫苗接种过程的影响及其作用程度。实证研究中,基于保护动机理论各变量,采用李克特量表和社会学赋值方法测量各变量涉及的乙肝和乙肝疫苗各个方面,通过探索性因子分析,结合信度和效度分析生成本研究的关键变量——保护动机理论各因子；因变量采用上述乙肝疫苗接种意愿和接种行为指标：同时,通过对以往国内外实证研究的综述获得针对各分层样本人群的控制变量。依据二分类的接种意愿和接种行为因变量选取非条件二分类Logistic多因素模型来探讨保护动机理论因子的作用和作用程度。
主要研究结果
在乙肝疫苗接种意愿和接种行为分析中,保护动机理论因子的加入使原来仅包括单一控制变量的非条件二分类Logistic回归模型拟合优度有了一定提高,且保护动机理论因子具有统计学意义,所以该因子对各分层样本人群的乙肝疫苗接种意愿和接种行为具有影响,具体作用如下。
(1)保护动机理论因子对接种意愿的影响
在15岁及以上人群乙肝疫苗接种意愿分析中有统计学意义的控制变量有：年龄、婚姻状况、受教育程度、职业、收入水平、医疗卫生可及性和地区；保护动机理论因子为疾病易感性因子,其作用程度为：在控制其他变量时,疾病易感性因子每增加一个单位,15岁及以上人群选择将来会接种乙肝疫苗的概率是将来不接种的1.149倍,即认为自己患乙肝的可能性越强,危险因素越多,则选择将来接种乙肝疫苗的概率越大。
(2)保护动机理论因子对接种行为的影响
15岁以下人群乙肝疫苗首针及时接种行为中有统计学意义的控制变量有：年龄、出生地点、收入水平和地区：保护动机理论因子中有显著影响作用的是疾病严重性因子和疾病易感性因子。其中,在控制其他变量时,疾病严重性因子每增加一个单位,15岁以下人群首针及时接种乙肝疫苗的概率是首针未及时接种的1.127倍,即15岁以下人群监护人对乙肝疾病的严重性感知越强,则选择为子女首针及时接种乙肝疫苗的概率越大。同样,在控制其他变量的情况下,疾病易感性因子每增加一个单位,15岁以下人群首针及时接种乙肝疫苗的发生概率是首针未及时接种的1.145倍,即15岁以下人群监护人认为子女患乙肝的可能性越强,为子女首针及时接种乙肝疫苗的概率越大。
15岁及以上人群乙肝疫苗接种行为研究中有统计学意义的控制变量有：年龄、婚姻状况、受教育程度、职业、外出情况、收入水平、医疗卫生可及性和地区；保护动机理论各因子中,有影响的是疾病易感性因子和自我效能因子。其中,其他变量不变的情况下,疾病易感性因子每增加一个单位,15岁及以上人群接种乙肝疫苗的概率是不接种的1.506倍,即15岁及以上人群认为自己患乙肝的可能性越强,危险因素越多,则接种乙肝疫苗的概率越大。同样,控制其他变量后,自我效能因子每增加一个单位,15岁及以上人群接种乙肝疫苗的概率是不接种的1.247倍,即15岁及以上人群对自己有时件有能力完成接种乙肝疫苗这项行为越有信心,则选择接种乙肝疫苗的概率越大。
结论和政策建议
跨理论模型下,保护动机理论因子对接种意愿和行为存在差异化影响,对于各组人群都要大力提高其对乙肝和乙肝疫苗的正确认识,具体为：①对于15岁及以上人群中未接种过乙肝疫苗且将来不打算接种者：认知政策干预的重点是努力提高人群对乙肝易感性方面的认识,比如乙肝的传播途径、流行现状及流行趋势等；②为提高15岁以下人群的乙肝疫苗首针及时接种行为,首先要加强其监护人对乙肝易感性方面的认识,使其了解首针及时接种在阻断乙肝病毒传播、降低人群易感性方面的作用；其次还要提高对这项疾病重要性的认识,特别是婴幼儿、儿童感染乙肝病毒的严重后果等方面；③为提高15岁及以上人群的乙肝疫苗接种率,干预重点应在提高人群疾病易感性认识的同时,加强关于乙肝疫苗接种时间、地点和接种形式等信息的传播,为人群接种提供足够信息和时间地点等方面的便利,同时,采取将乙肝疫苗接种纳入新型农村合作医疗等医疗保险的优惠政策,使人群认为接种乙肝疫苗不再是一件费钱、费时、费力的事情。
在政策具体实施方面,提出以下建议：(1)深入开展乙肝病情发展、传播途径、流行趋势等方面的健康教育,继续拓展关于乙肝疫苗效果、接种时间、地点和接种方式的信息宣传,内容要在保护动机理论基础上对不同人群具有针对性,形式要多样化；(2)合理设定接种地点、时间和接种方式；(3)着眼于重点人群和弱势群体,加大政府投入力度,增强接种政策吸引力,促进人群自身及其子女乙肝疫苗接种的及时性、主动性和积极性。
