PAI-1、TAFI和深静脉血栓形成的关系以及深静脉血栓形成后综合征有关危险因素的研究

第一部分 PAI-1、TAFI和深静脉血栓形成的关系 背景和目的纤溶酶原激活物抑制物(Active Plasminogen Activator Inhibitor-1, PAI-1)和凝血酶激活的纤溶抑制物(Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor? TAFI)是纤维蛋白溶解系统的重要成分,血浆PAI-1和TAFI水平是纤维蛋白溶解时间最重要的影响因素,PAI-1或者TAFI水平升高会引起纤溶活性降低,纤溶活性降低会显著增加动脉或者静脉血栓栓塞的风险,但是关于PAI-1和TAFI水平与深静脉血栓形成关系的研究较少,目前还没有明确的结论。本研究分析了纤溶酶原激活物抑制物含量和活性(PAI-1:Ag, PAI-1:Ac)以及凝血酶激活的纤溶抑制物含量和活性(TAFI:Ag, TAFI:Ac)血浆水平对深静脉血栓形成的影响,以及他们相互之间的关系,分析了这两种纤溶指标对深静脉血栓形成早期诊断的价值。 方法收集2013年4月到2013年10月经多普勒超声或者静脉造影确诊的武汉大学中南医院住院下肢深静脉血栓患者80例,同期医院体检中心健康对照40例。采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay, ELISA)测定120例入选者血浆纤溶酶原激活物抑制物含量(PAI-1:Ag)、凝血酶激活的纤溶抑制物含量(TAFI:Ag)。采用发色底物法测定入选者血浆纤溶酶原激活物抑制物活性(PAI-1:Ac)、凝血酶激活的纤溶抑制物活性(TAFI:Ac).按照需要采用卡方检验、独立样本t检验以及Mann-Whitney秩和检验分别用来分析两组间分类变量、正态分布以及偏态分布连续性变量。组间多重比较采用方差分析、秩和检验或者Kruskal-Wallis检验。相关性分析使用Spearman等级相关分析。单因素和多因素logistic回归分析评估各纤维蛋白溶解指标对深静脉血栓形成的影响,使用受试者工作特征曲线(Receiver Operating Characteristic Curve, ROC曲线)进行各指标诊断价值分析,计算临界值以及各指标的特异性和敏感性。 结果深静脉血栓形成患者PAI-I：Ag较对照组显著性升高(45.64[22.79-56.31]ng/ml vs28.79[13.96-42.52]ng/ml, P=0.003), PAI-1:Ac显著性升高(0.72[0.36-0.98] vs0.60[0.28-0.87] AU/ml, P=0.015), TAFI:Ag较对照组升高,但无显著性差异(106.15±25.14vs96.35±28.13%, P=0.324), TAFI:Ac显著性升高(32.69±8.73vs16.15±6.24μg/ml,P=0.006)。单因素和多因素logistic回归分析提示PAI-1:Ag, PAI-l:Ac是深静脉血栓形成的独立危险因素。Spearman等级相关分析显示总体样本PAI-1:Ag和PAI-1：Ac正相关(r=0.75,P<0.05),TAFI:Ag和TAFI:Ac正相关(r=0.60,P<0.05)。在深静脉血栓人群中PAI-1：Ag和TAFI:Ac正相关(r=0.42,P<0.05)。血浆PAI-1：Ag水平和甘油三酯正相关(r=0.54,P<0.05)、血浆PAI-1:Ac和BMI正相关(r=0.76,P<0.05),血浆TAFI：Ag水平和年龄正相关(r=0.62,P<0.05)、血浆TAFI：Ac水平和总胆固醇正相关(r=0.37,P<0.05)。ROC曲线分析各指标对深静脉血栓形成诊断价值的曲线下面积以及95%可信区间,PAI-1:Ag0.68[0.56-0.77]、PAI-1:Ac0.82[0.74-0.85],使用最大Yonden指数法,PAI-1：Ag取临界值32.47ng/ml时敏感性和特异性分别为70%和55%, PAI-1:Ac取临界值0.63AU/ml时敏感性和特异性分别为73%和84%。 结论血浆PAI-1：Ag和PAI-1：Ac水平升高和深静脉血栓形成风险增加密切相关,是深静脉血栓形成的独立危险因素。血浆PAI-1：Ac和PAI-1：Ag水平相比,PAI-1：Ac作为深静脉血栓形成早期诊断生物标志物的价值更高。 第二部分 深静脉血栓形成后综合征有关危险因素的研究 背景和目的深静脉血栓形成后综合征(Postthrombosis Syndrome, PTS)是下肢深静脉血栓形成最常见的严重慢性并发症。即使经过正规治疗,仍有20%-50%的患者会发展为PTS。目前该疾病缺乏有效的预防和治疗措施,了解该疾病的发病机制以及发生发展的相关危险因素,对于指导临床意义重大。目前认为深静脉血栓形成后残留血栓、瓣膜功能破坏等导致静脉回流障碍和血液逆流,造成静脉持续性高压是PTS发生发展的主要致病因素。D-二聚体(D-dimer)能够反映机体的凝血和纤溶状态,基质金属蛋白酶-9(Matrix Metalloproteinase-9,MMP-9)参与了深静脉血栓形成后受累静脉管壁的应激反应、管壁和瓣膜破坏以及血管纤维化收缩,导致瓣膜功能不全,血管顺应性降低。本文研究了下肢深静脉血栓形成后血浆D-dimer、MMP-9浓度以及静脉回流障碍随时间变化和深静脉血栓形成后综合征发生、发展的关系。 方法2013年7月到2014年1月武汉大学中南医院经多普勒超声或者静脉造影确诊的下肢深静脉血栓患者50例,平均年龄60.8±12.3岁,均为适用于用单纯抗凝方法治疗的患者。入选患者在确诊当天、治疗第1周、第1月以及第3月分别采用免疫比浊法(Immunoturbidimetric Assays,STA Liatest)测定血浆D-二聚体浓度、双抗体夹心酶联免疫吸附法(Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay, ELISA)测定血浆MMP-9浓度,进行患肢全下肢深静脉加压超声检查,并且按照自制的静脉回流障碍评分表进行评分,包括静脉闭塞位置和闭塞范围的评价。按照国际血栓形成与止血法学会抗凝委员会的推荐,使用Villalta评分进行PTS的诊断,在第1月,第3月,第6月进行所有入选者的评分。全部实验数据均使用SPSS13.0软件进行分析,相关性分析使用Pearson直线相关进行分析,两组间比较按照需要采用student-t检验、卡方检验或者Fisher exact检验。多组之间或组内的多重比较采用Bonferroni's correction检验。单因素和多因素logistic回归分析评估各指标和PTS的关系。 结果第3个月共9例患者并发深静脉血栓形成后综合症(Villalta评分≥5),第6个月共11位患者并发深静脉血栓形成后综合症。总体样本的D-dimer水平第3月降至最低,显著性低于第1天、第1周和第1月,D-dimer和Villalta得分无相关性。PTS患者和无PTS患者比较,确诊第1天、治疗第1周,第1月及第3月血浆D-dimer浓度均无统计学差异,D-二聚体浓度和Villalta得分亦无相关性。总体样本MMP-9水平第3月高于第1天、第1周和第1月,但无显著性差异,MMP-9水平和Villalta得分无相关性。PTS患者血浆MMP-9水平在确诊当天(第1天),第1周、第1月和无PTS患者比较无显著性差异,在第3月显著性高于无PTS患者,Pearson相关性分析显示PTS患者第3个月MMP-9浓度和第3个月Villalta得分正相关(r=0.41,p=0.000)。患者总体样本静脉回流障碍得分确诊当天(第1天)最高,第1周、第1月、第3月逐渐降低,第3月显著性低于第1月,总体样本第3月的静脉回流障碍得分和第3月、第6月Villalta得分显著性相关(r=0.35,p=0.010；r=0.52,p=0.004).logistic回归分析显示3个月后静脉回流障碍程度会增加深静脉血栓形成后综合征的风险(OR=1.95,P=0.034)。 结论下肢深静脉血栓患者单纯抗凝治疗3月后深静脉血栓形成后综合征的发生和血栓后病变静脉闭塞的程度和范围密切相关,是深静脉血栓形成后综合征的危险因素。PTS患者血浆MMP-9水平显著性高于无PTS患者,血浆MMP-9水平升高和患者Villalta评分正相关,持续的复查MMP-9可能早期发现PTS患者’。