胆囊结石合并胆总管结石精准治疗的临床研究

[目的]通过比较和分析开腹胆囊切除胆道探查、腹腔镜联合胆道镜、腹腔镜联合十二指肠镜及腹腔镜联合药物排石治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效,探讨不同治疗方式的临床应用价值,从而实现个体化的精准治疗。[方法]回顾性分析2013年10月至2016年10月昆明医科大学第二附属医院肝胆胰外科二病区收治的161例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料。按治疗方式的不同可分为七组。本研究主要对以下三组(共126例)进行统计学分析:①OC+OCHTD组45例,行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术(OC+OCHTD);②LC+LCHTD组41例,行腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术(LC+LCHTD);③EST+LC组40例,行内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石、腹腔镜胆囊切除术(EST+LC)。比较三组手术成功情况、手术时间、术中出血量、术后禁食时间、术后排气时间、并发症发生、残余结石、术后住院时间、住院费用及远期疗效等指标。其余四组分别为开腹胆囊切除、经胆囊管胆总管探查取石术(OC+OTCBDE8例);腹腔镜胆囊切除术、胆总管切开取石、一期缝合术(12例);腹腔镜胆囊切除、经胆囊管胆总管探查取石术(LC+LTCBDE5例);口服硫酸镁排石、腹腔镜胆囊切除术(10例),由于以上四组病例数太少,暂不纳入统计学分析。[结果](1)术前比较,三组在性别、年龄、合并内科疾病、胆总管直径、结石大小、结石数目、总胆红素等临床资料上,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。(2)术中、术后比较,①OC+OCHTD组与LC+LCHTD组相比,前者在手术时间(中位数){160.00(125.00,195.00),120.00(104.50,155.00)}、术中出血量(中位数){130.00(100.00,165.00),45.00(20.00,50.00)}、术后禁食时间(中位数){1.70(1.60,1.80),1.50(1.40,1.80)}、术后排气时间(均数){2.77±0.19,2.11±0.34}、术后住院时间(中位数){12.00(10.00,13.50),10.00(8.00,12.00)}明显高于后者,差异有统计学意义(P<0.05);两者在手术成功、残余结石、住院费用、并发症发生方面无统计学意义(p>0.05)。②OC+OCHTD组与EST+LC组相比,前者在手术时间(中位数){160.00(125.00,195.00),85.00(80.00,90.00)}、术中出血量(中位数){130.00(100.00,165.00),25.00(20.00,30.00)}、术后禁食时间(中位数){1.70(1.60,1.80),1.50(1.40,1.78)}、术后排气时间(均数){2.77±0.19,1.84±0.30}、术后住院时间(中位数){12.00(10.00,13.50),10.00(9.00,11.00)}明显高于后者,差异有统计学意义(p<0.05);两者在手术成功、残余结石、住院费用、并发症发生方面无统计学意义(p>0.05)。③LC+LCHTD组与EST+LC组相比,前者在手术时间(中位数){120.00(104.50,155.00),85.00(80.00,90.00)}、术后排气时间(均数){2.11±0.34,1.84±0.30}明显高于后者,差异有统计学意义(p<0.05);两者在手术成功、术中出血量、术后禁食时间、残余结石、术后住院时间、住院费用、并发症发生方面无统计学意义(p>0.05)。[结论](1)术前常规行MRCP检查,避免胆总管下段结石的遗漏。根据结石大小、数目、部位,胆总管直径、走行,胆囊管直径、走行、汇入角度、变异等情况,选择胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗方案。(2)EST+LC与OC+OCHTD相比,在手术成功与并发症发生等方面无差异;但能缩短手术时间,减少术中出血,加快术后康复,缩短术后住院时间,是治疗胆囊结石合并胆总管结石的合理、安全、有效、可行的微创治疗方法。(3)LC+LCHTD与OC+OCHTD相比,在手术成功与并发症发生等方面无差异;但能缩短手术时间,减少术中出血,加快术后康复,缩短术后住院时间,是治疗胆囊结石合并胆总管结石的合理、安全、有效、可行的微创治疗方法。(4)胆囊结石合并胆总管细小结石(<0.3cm),可先试用口服硫酸镁排石,若排石成功,可行腹腔镜下胆囊切除术。(5)LC+LTCBDE避免了胆总管切开、T管引流带来的风险,保留了 Oddi括约肌的功能,在严格掌握手术指征和手术操作熟练的情况下可作为胆囊结石合并胆总管结石的首选术式。(6)腹腔镜胆囊切除、胆总管切开取石、一期缝合术治疗效果显著,但存在胆漏的风险,应严格掌握其手术指征。(7)腹腔镜及十二指肠内镜手术禁忌或术中操作困难者,应及时行开腹手术治疗,首选经胆囊管途径取石,操作困难者行胆总管切开取石。