目的：观察负压封闭引流技术(VSD)及不同负压值对兔创面模型局部微环境、细胞因子表达、免疫细胞功能、炎症状态和创面修复的影响,以及VSD在临床治疗中预防挤压综合症、多器官功能障碍(MODS)和治疗GustiloⅢ型骨折的效果。
方法：动物实验：12只兔建立创面模型并实施VSD手术(负压组),以不同负压值(-75 mmHg、-125 mmHg、-225 mmHg和350 mmHg)持续吸引。
(1)应用组织氧分压测量仪监测创面局部组织氧分压(PtO2)的变化；应用游标卡尺测量并计算VSD敷料和创面大小的变化；应用细菌培养检测创面有无厌氧菌生长；应用组织切片HE染色观察创面修复情况。
(2)应用实时荧光RT PCR法检测创面低氧诱导因子1-α(HIF-1α)mRNA的表达；组织匀浆后以ELISA法检测创面组织血管内皮生长因子(VEGF)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)含量。
(3)创面组织HE染色后通过光镜观察并行血管内皮细胞(VEC)、新生毛细血管(NBC)巨噬细胞(MΦ)、中性多形核白细胞(PMN)和淋巴细胞(LC)计数。
(4)抽取静脉血,应用全自动血细胞分析仪检测外周血白细胞(WBC)计数；应用BNⅡ特种蛋白分析仪检测C反应蛋白(CRP)含量；应用ELISA法检测外周血TNF-α和IL-6含量的变化。并设立常规换药实验兔(常规组)进行对照。
临床研究：(1)随机筛选出我院创伤外科收治的102例挤压伤患者,并分为研究组(急诊VSD组50例、延迟VSD组22例)和对照组(非VSD组30例),分析各组间及组内VSD术后挤压综合征相关指标的变化。
(2)回顾性分析我科2005年10月至2009年2月收治的90例合并GustiloⅢ型开放性骨折多发伤患者的临床资料,根据治疗方式分为急诊VSD组(53例)、延迟VSD组(28例)和非VSD组(9例),分析各组间缺损创面修复和骨折愈合的情况,以及预防创伤后“二次打击”的效果。
(3)随机筛选出94例伴有严重皮肤软组织损伤的多发伤患者,分为研究组(56例)和对照组(38例),分析两组间“首次打击”和“二次打击”指标的差异和同MODS和预后的关联。
结果：动物实验：(1)正常PtO2平均为5.79±0.50 Kpa,创面PtO2平均为3.06±1.20 Kpa,负压组PtO2较常规组和正常组显著性降低(P<0.01),随着负压值的增高,同一时间点的PtO2相应降低；7 d内PtO2逐步降低,术后5 s时降为起始PtO2的80.94%。VSD敷料经吸引面积显著性缩小(P<0.01),术后5 min时缩小为原敷料面积的65.36%%。经物理负压治疗,负压组创面面积较常规组显著性缩小(P＜0.01),术后7 d时缩小为起始创面面积62.82%。各组创面细菌培养均未见厌氧菌生长。
(2)自30 m时间点起负压组的HIF-1αmRNA表达和VEGF含量较常规组显著性升高(P＜0.01)。自1 d时间点起两组HIF-1amRNA表达和VEGF含量均开始下调,但负压组仍持续高于常规组(P<0.05),同时负压组的创面VEC和NBC计数开始较常规组持续性显著性升高(P＜0.05)。
(3)建模后自30 m时间点起两组创面TNF-α和IL-6含量均开始升高,自1d时间点起两组创面MΦ和PMN计数均开始升高。自6d时间点起两组创面MΦ计数均开始下降,负压组的创面MΦ计数显著性高于常规组(P<0.05)。负压组和常规组创面PMN计数分别自3d和4d时间点起开始下降,负压组创面PMN计数持续低于常规组(P＜0.01)。负压组创面LC计数于1d时间点时到达最峰值后持续下降且显著低于常规组(P<0.05)。两组创面TNF-α含量均于24h时间点达到峰值后开始下降,自1h时间点起负压组创面TNF-α含量显著低于常规组(P＜0.05)。两组创面IL-6含量于24 h时间点达到峰值后开始持续下降。自12 h时间点起负压组创面IL-6含量显著低于常规组(P＜0.05)
(4)建模后两组指标含量均不同程度增高,自6 h时间点起负压组的外周血WBC计数、CRP和IL-6含量较常规组显著性降低(P<0.05)；自1 d时间点起负压组的外周静脉血TNF-α含量较常规组显著性降低(P＜0.01)。
临床研究：(1)患者术后的生命征、尿量、实验室检查结果、挤压综合征发生率、并发症、病死率等评价指标在急诊VSD组及延迟VSD组分别较延迟VSD组和非VSD组显著好转(P<0.05)；挤压综合征患者中研究组术后并发症、住院时间、病死率等指标较对照组显著好转(P＜0.05)
(2)VSD组术后的创面修复速度、骨折愈合速度、全身炎症反应综合征、创面感染、脓毒症、骨筋膜室综合征、骨髓炎等评价指标的结果均显著优于非VSD组(P<0.05),MODS发生率和病死率显著低于非VSD组(P＜0.01)
(3)研究组术后的体温、休克、酸中毒、凝血功能、全身炎症反应综合征、感染、脓毒症、等评价指标的结果显著优于对照组(P<0.05),MODS发生率和死亡率显著低于对照组(P＜0.01)。
结论：动物实验：(1)VSD技术可显著降低创面PtO2,且未见厌氧菌生长。同时可缩小VSD敷料协助收敛创面,促进创面的修复和愈合。(2)VSD技术可通过降低创面PtO2、上调HIF-1αmRNA的表达,促进VEGF的合成,增加VEC的分化和NBC的形成,血管化有利于创面愈合。
(3)VSD技术通过持续吸引造成局部负压环境,可增加MΦ的数量,减少PMN和LC的数量,并下调TNF-α和IL-6的表达,以使炎症反应局限化,避免炎症细胞聚集和失控性炎症反应的发生。
(4)VSD技术可通过修复创面、引流创面坏死组织和渗出液,早期降低外周血WBC计数、CRP、TNF-α和IL-6的含量,下调炎症反应,避免全身性炎症反应的发生
临床研究：VSD技术可促进创面血管化和肉芽组织生长；可早期闭合GustiloⅢ型开放性骨折创面,促进创面愈合；减轻炎症反应,对预防和治疗感染、挤压综合征、MODS和降低死亡率具有显著效果。
