免疫清零耐受诱导治疗自身免疫性疾病

一、研究背景 自身免疫性疾病（autoimmune disease，AID）是指机体免疫系统对自身抗原发生免疫应答，产生自身抗体和／或自身致敏淋巴细胞，造成组织器官病理损伤和功能障碍的一组疾病。AID是一组多发且难治性疾病，据统计，AID在人群中的患病率高达5％，且还有逐年增加的趋势。其发病机制比较复杂，目前尚无一个完整的理论能阐释疾病的全貌。由于难以确定关键的致病环节，无法有效阻断其致病途径，故缺乏针对AID特效的药物与治疗方法。目前对AID的临床治疗，多采用免疫抑制治疗和自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem celltransplantation，Auto-HSCT）。免疫抑制治疗常常仅能控制症状，停用后往往复发。Auto-HSCT因其较好的耐受，移植后大多可获得不同时间的稳定或缓解，现已成为AID治疗的首选方案。但遗憾的是会有部分患者移植后出现复发。通过研究认为复发的原因可能有以下三点：1、病变在干细胞水平，重建自身免疫系统后病变依旧存在，从而导致复发；2、变异的免疫细胞克隆未能完全清除或在自体干细胞回输时异常克隆重回体内导致复发；3、变异体细胞（如被病毒感染的细胞）依然存在，新生的免疫细胞再次对其攻击导致复发。如何解决Auto-HSCT和免疫抑制治疗后出现的复发问题，从而进一步提高AID的治疗效果及改善预后，这是本课题所要面对和研究的问题。 二、目的 通过对3例AID患儿进行免疫清零耐受诱导治疗的临床研究，观察和评估该方法临床治疗AID的有效性和安全性，并进一步探讨该治疗方法治疗AID的可能机制，以及其临床应用的可行性。 三、方法 3例诊断为AID病人，常规治疗无效的前提下，在南方医院儿科接受免疫清零耐受诱导方案的治疗。 1．临床资料 3例病人分别为移植后并发类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、类天疱疮并获得性血友病A（Acquired Hemophilia A，AH-A）、系统性红斑狼疮（systemiclupus erthematosus，SLE）。 1．1 RA患儿曾行地中海贫血异基因骨髓移植（同胞，全相合），术后一个月出现aGVHD（Ⅲ度），后转为cGVHD（轻度），2年后出现晨僵，四肢关节肿痛、畸形；实验室检查：红细胞沉降率（简称血沉，ESR）28mm／h、C-反应蛋白（CRP）55．66ug／ml、抗核抗体（ANA）阳性、CD4+／CD8+倒置、NK细胞降低、外周血CD20+细胞比例18．0％。 1．2 AH-A患儿曾患肾病综合征，予激素治疗后痊愈，3年后出现全身散在红斑、水疱，病理切片示“类天疱疮”，经口服强的松治疗后缓解。1年后反复发生四肢关节肿痛伴有皮肽瘀斑，家族成员中无血友病史。Ⅷ因子活性16．3％，诊断AH-A。实验室检查：Ⅷ因子活性维持在0．4～0．5％，活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplasting time，APTT）98．5s，凝血酶原时间（prothrombin time，PT）正常，试验治疗活性仅提高0．2％。自身抗体十项中仅dsDNA阳性。补体3（C3）0．72g／L，C4 0．07g／L，免疫球蛋白G（IgG）116．8g／L。Ⅷ因子抑制物滴度为20．64Bu／ml，血浆置换3次后仍为11．4Bu／ml。清淋耐受诱导治疗前上升到196Bu／ml。 1．3 SLE患者因出现面部红斑，反复颜面浮肿入院，尿蛋白+～+++，尿潜血+～++，实验室检查：抗双链DNA抗体（Ds-DNA）阳性，抗Sm抗体（Sm）阳性，ANA阳性，CRP阴性，ESR 55mm／h，C3 0．58 g／L和C4 0．13g／L，CD3 0．3g／L，CD8 0．4g／L，NK 2％，肾活检：狼疮性肾炎（Ⅳ型）； 3例患者在接受免疫清零耐受诱导治疗前，均接受过正规的激素及免疫抑制剂治疗，病情不能控制或药物不能减量。 2．免疫清零耐受诱导治疗方案：该方案包括两方面：免疫清零+耐受诱导。免疫清零：即使用与HSCT时预处理相似的清淋方案（CTX／Flu／ATG／RTX／Mp），以CTX+ATG为基础，依据患者具体情况加用Flu／RTX／Mp；耐受诱导：采用CsA+MMF。据体方案如下：RA患儿，CTX 30mg/kg×2d+ATG 7mg／kg×2d+RTX 0．2g，CsA 25mg bid+MMF 250mg bid；AH-A患儿，CTX 1g/m2×2d+ATG10mg/kg+Flu 25mg/m2／d×5d，CsA 50mg tid+MMF 250mg tid；SLE患者，CTX60mg/kg×2d+ATG16mg／kg+Mp1．0mg／kg×3d，CsA 3mg／kg／d+MMF 500mg bid，强的松1mg／kg/d维持1年。 3．感染预防与支持治疗：患儿在无菌层流房进行。在化疗药物应用致外周血白细胞（WBC）<1×10～9／L且至少持续2d时，始用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射，持续至中性粒细胞（ANC）>0．5×10～9／L。 4．免疫清零的标准：淋巴细胞计数接近为零。 5．造血重建的标准：ANC>0．5×10～9／L，持续3d；血小板（PLT）>20×10～9／L，持续3d。 6．随访时间：分别为32个月、42个月、43个月。 四、结果 3例AID患者接受免疫清零耐受诱导治疗后，随访至今。 1．造血恢复情况 3例患儿治疗后粒缺时间短暂，PLT均未降低到20×10～9／L以下，造血均于15天内恢复正常。具体如下：RA患儿WBC：第7天（D7）降到0．67×10～9／L，D8：4．54×10～9／L，淋巴细胞（Lym）：D7降到0．05×10～9／L，D8：0．19×10～9／L；AH-A患儿WBC：D9降到0．06×10～9／L，D17：正常，Lym：D9降到0．00×10～9／L，D17：0．17×10～9／L，D34：0．4×10～9／L；SLE患者WBC：D13降到0．36×10～9／L，D15：正常，Lym：D13降到0．08×10～9／L，D16：>1．0×10～9／L。 2．疾病转归： RA和AH-A患儿治疗结束后，临床症状逐渐消失，实验室检查基本正常，逐步恢复日常活动，随访至今无复发；SLE患者治疗结束后，临床症状消失，治疗后9个月自身抗体全为阴性，治疗后30个月，患者出现复发。具体如下： 2．1 RA患儿CsA和MMF于治疗结束后3个月停药，半年后症状逐渐消失，一年后完全消失，正常上学，随访43个月。 2．2 AH-A患儿治疗3个月后逐渐脱离输注凝血酶原复合物，6个月后Ⅷ因子活性缓慢回升，15个月后Ⅷ因子活性升至75．3％，APTT 36．6s，18个月后Ⅷ因子活性升至95．3％，未再出现出血症状，恢复同常活动，27个月后Ⅷ因子活性升至118．9％，APTT 30．6s，随访42个月。 2．3 SLE患者D12尿蛋白持续转阴，症状消失，尿潜血+-++，尿红细胞1-5个，治疗9个月后自身抗体全为阴性，口服小量CsA和激素维持治疗1年后停药，停药1年后复发，出现双下肢浮肿，总蛋白（TP）43．4g/L，白蛋白15．7g/L，抗Ds-DNA阳性，尿蛋白+++。入院后给予Mp 60mg，Bid，×13d+CsA 100mg，Tid，×12d+CsA 100mg，Bid，×12d+强的松20mg，Tid，×5d，临床症状消失，尿蛋白转阴，好转出院。 3．免疫功能恢复情况 分析了AH-A患儿接受治疗后，体液免疫功能的恢复情况。在治疗后1个月、10个月、20个月和25个月对其进行复查。发现患儿CD4／CD8倒置逐渐恢复正常，体液免疫功能缓慢恢复。 五、结论 1、免疫清零耐受诱导的方法可用于AID的临床治疗，本研究证实该方法对治疗RA及AH-A疗效较好，而对于SLE亦可获得较好的短期疗效。 2、对于儿童AID患者采用该方法，其造血恢复迅速，感染可控，临床应用是相对安全的。 3、对于以淋巴细胞免疫功能紊乱为主的、非干细胞病变的AID，该方法可能更为有效。 4、该方法较常用的Auto-HSCT，简单、方便、经济，可避免自体异常干／祖细胞回输污染的不足。该方法值得进一步的临床验证，以趋完善。