20年腰椎间盘突出症病例回顾分析及中长期随访研究

第一部分腰椎间盘突出症20年住院手术病例回顾分析及其数据库的建立——长征医院上海市脊柱外科临床医学中心 目的通过对长征医院上海脊柱外科临床医学中心1988-2007年20年来行手术治疗的腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,以下简称LDH)的病历调查分析,建立长征医院腰椎间盘突出症病例数据库。为进一步研究国人腰椎间盘突出症的病因、类型、诊治及不同外科干预方式的疗效提供了良好基础。 方法根据我院1988-2007年间4312例腰椎间盘突出症患者病历分析,收集以下参数资料:性别、年龄、职业、诊断、突出节段、症状、体征、住院时间、手术方式、麻醉方式、出血情况等,并进行了初步对比分析。 结果 (1)性别:①20年以来腰椎间盘突出发病性别差异没有发生明显变化,即LDH男性多发,总体男女比1.36:1,但LDH伴腰椎假性滑脱或不稳者则女性多发,男女比为1:1.27;②LDH在年龄上,≤35岁人群中,男女比明显高于其他年龄段,男性更易发病,特别在≤25岁人群中,男女比达2.89;在＞65岁人群中,男女发病机会几乎相等,35～65岁人群中男女比均在1.3以下,但男性仍多发;③总体女性比男性晚发近2岁,高位椎间盘突出男性更易发病,男女比达3.07:1;④在职业上,服务性行业及退休、家务组中女性偏多,而生产运输工人,特别办公室人员中男性偏多,以上行业本身就存在男女性别的差异性,故对临床意义不大,但学生中男女比达4.0,说明在青少年中男性较女性更易发病。 (2)年龄:①20年来发病均龄有逐年升高趋势,前10年变化不大,近10年则均龄上升较快;②LDH伴有腰椎退变性疾病者也较单纯LDH者晚发约3.6-9.6年,且腰椎退变越严重者年龄越高,在高发年龄段也存在相类似的情况:③单节段:L5-S1、L4-5、高位椎间盘突出者均龄上逐渐递增,分别为42.09±10.04岁、44.71±11.27岁、47.31±11.55岁,前两者存在明显差异性,但后两者差异性不大;而L4-S1、L3-5、多节段突出组(包括跳跃2节段及2节段以上)均龄上也逐渐递增,分别为45.39±11.51岁、49.84±13.11岁、50.11±11.82岁,即突出节段越高或越多年龄越大。 (3)职业:职业在男女性别上存在差异性。LDH伴马尾综合症患者中近50%属于办公室工作人员,LDH伴腰椎管狭窄症患者中近50%属于生产运输人员。 (4)诊断:LDH的多发节段为L4-5、L5-S1,共占总体75.84%,其中单纯LDH以L5-S1节段最多,LDH术后复发及伴发腰椎退行性疾病者则L4-5节段突出最多,而LDH伴马尾综合症组则L4-5与L5-S1突出机会均等。 (5)临床表现:①腰痛、腰骶部压痛、下肢感觉或肌力异常者的阳性率女性高于男性,而诱因与直腿抬高的阳性率则男性较高,下肢乏力感则男女无差异,但左侧阳性率男性高,而右侧阳性率女性高,其余统计的症状体征均无性别差异。②下肢出现麻木感或乏力感,下肢中、重度行走受限,下肢肌力或感觉减退,且无诱因者年龄较无此临床表现及有诱因者大3～6岁,而这些临床表现出现者大部分与伴有腰椎退变性疾病有关,所以在这些体征出现时,更应该考虑是否伴有腰椎退行性疾病,在手术治疗上是否需要做相关处理,而达到更好的疗效,这些症状中双侧较单侧更为有意义。③LDH术后复发者在腰痛、腰骶部压痛上阳性率上明显低于其他诊断组:下肢痛,特别单侧下肢痛单纯LDH多见,双侧则少于其他组;④与马尾受压有关的表现,自然在LDH伴马尾综合症者上明显多于其他组,如鞍区感觉障碍、排便功能障碍、肛门反射、肌力减退、CT/MRI所示中央型突出比例等;⑤直腿抬高上,阳性者较阴性者年龄小,且受限程度越重年龄越小,单纯LDH与LDH复发者相对复杂LDH阳性率高且重度受限者较多,LDH伴马尾综合症以中度受限为主;⑥膝反射上,LDH伴滑脱、不稳或腰椎管狭窄者异常多见,且异常以反射减退为主,而其他组相对较少。膝腱反射、跟腱反射在年龄上遵循亢进-正常-消失发病均龄逐渐升高规律,跟腱反射在此规律上更明显;⑦而臀痛、肌萎缩、跟腱反射、下肢感觉异常则与LDH有无伴发腰椎退行性疾病无关:⑧下肢症状、体征方向与影像学提示腰椎间盘突出方向存在明显相关性,但也有一定的不符合率,一般左侧较右侧多见,这与国人右利手习惯者居多。 (6)手术方式:内固定在腰椎间盘突出治疗上呈逐年增加的态势,特别在LDH术后复发、复杂的LDH中应用较多,其中LDH伴腰椎假性滑脱或不稳者是以各种内固定手术方式为主,其余均以非内固定为主。内固定较非内固定手术方式者均龄大5～7岁左右。在创伤程度上很明显内固定组明显大于非内固定组。 (7)住院时间及麻醉方式:住院时间均呈逐年下降趋势,术前平均住院时间比术后住院时间下降幅度大、迅速。LDH的麻醉方式随着年代的发展出现了质的变化,从局麻、腰麻、硬膜外麻醉为主,变为几乎全部采用全身麻醉。 结论建立的腰椎间盘突出数据库内容详实,跨度20年。20年来在手术方式、麻醉方式、住院时间、手术年龄等发生了明显变化,发现年龄、性别、职业及临床表现、腰椎间盘突出症类型等相互间均存在有一定的联系与差别。 第二部分腰椎间盘突出症不同术式疗效的中长期随访研究及影响疗效因素的对比分析 目的通过随访研究评价腰椎间盘突出症术后中长期疗效,并分析比较影响术后疗效的相关因素,为腰椎间盘突出症的治疗标准化提供依据及初步意见。 方法对1997-2003年间病例进行随访研究,得到随访病例163例,随访时间54-133个月(平均83个月),并采用JOA(29分)进行术后疗效的评估,并分析比较影响疗效的各种因素。 结果手术改善率明显,手术远期疗效优良率91.41%,体重、文化程度、诱因、术后劳动强度、术后休息时间、术前诊断、手术方式对手术远期疗效评价无影响,而吸烟、饮酒、手术节段对手术远期疗效有影响,即吸烟、饮酒降低远期疗效,L4-5远期疗效优于L5-S1;年龄对远期疗效有一定影响,年青组(≤30岁)明显优于老年组(＞60岁),而在30-60岁间年龄无影响;影响远期疗效预测分析表明:手术满意度正相关,但对临床意义不大,其余均呈负相关,影响大小依次为吸烟、突出节段、术后休息时间、年龄,特别吸烟与突出节段将是影响术后远期疗效的重要因素。 结论手术是治疗腰椎间盘突出症有效、安全的治疗方法,远期疗效好;吸烟、饮酒、手术节段、年龄等对远期疗效有影响。