通腑泄浊法中药灌肠治疗慢性肾功能衰竭的临床观察研究

背景 慢性肾功能衰竭是各种慢性肾脏疾病迁延不愈,病情进行性发展的最终结局。这些患者若未能得到及时诊治,将很快进展至终末期肾病,需要依赖肾移植、透析等替代治疗以维持生命,生活质量显著下降,且消耗着巨额的医疗费用。如何有效地延缓肾功能衰竭的进展,具有重要的临床意义和社会、经济价值。中医药以辨证的理论和独具特色的治疗在慢性肾功能衰竭的系统治疗中发挥着不可忽视的作用,尤其是以通腑泄浊法为理论基础的中药灌肠治疗在临床上广泛应用。已有不少临床观察提示中药灌肠治疗可改善慢性肾衰患者的临床症状,减少血肌酐、尿素氮等尿毒素的蓄积。 随着对尿毒素的认识进一步深入和扩展,硫酸吲哚酚被证实是一种与慢性肾衰的并发症及病程进展密切相关的尿毒素,因而日益得到重视。硫酸吲哚酚主要来源于食物中的色氨酸,在肠道艾希氏菌属的作用生成吲哚后被吸收入血,转运至肝脏经氧化和硫酸化而成。根据其来源和转化途径,属肠源性尿毒素,而同时它是一种小分子的蛋白结合类尿毒素。早期慢性肾衰患者的血清硫酸吲哚酚水平便开始逐渐升高,而目前有效的干预措施实属有限,甚至血液透析也仅能清除小部分的硫酸吲哚酚。中药灌肠治疗从肠道途径进行干预,有可能减少硫酸吲哚酚在慢性肾衰患者体内的蓄积,从而发挥潜在的改善预后的作用。 目的 观察通腑泄浊法中药灌肠治疗对慢性肾衰患者血清各种尿毒素水平(血肌酐、尿素氮、尿酸、硫酸吲哚酚)的影响作用,评价该疗法在慢性肾衰非透析综合治疗中的应用价值；并探讨硫酸吲哚酚与中医证候之间可能的相关性。 方法 采用前瞻性临床观察研究,纳入2010年3月、2010年12月广东省中医院肾内科收治的慢性肾衰患者117例,依据排除标准剔除21例,按患者接受灌肠治疗的意愿分别入组对照组和灌肠治疗组,实际完成研究87例(对照组36例,灌肠治疗组51例),退出9例。所有入组患者按照广东省中医院肾内科《慢性肾功能衰竭非透析治疗临床路径》给予规范的基础治疗,灌肠治疗组每日以院内制剂结肠洗液行灌肠治疗,疗程2周,对照组则不予此项治疗。观察、记录患者治疗前、治疗后在临床症状、尿毒素水平(血肌酐、尿素氮、尿酸、硫酸吲哚酚)及肾小球滤过率等方面的变化情况,分析和评价该疗法的临床疗效、安全性及依从性,并随访其远期预后。同时运用相关性分析探讨硫酸吲哚酚与中医证候(湿热、湿浊、水湿、血瘀等浊邪)之间的相关性。 结果 经年龄分层后两组患者在年龄、性别、原发病、肾功能等各种基线条件上获得平衡。治疗后灌肠治疗组患者的硫酸吲哚酚水平明显比对照组低,具有统计学差异(p<0.05),而治疗后两组在尿素氮、血肌酐、尿酸、肾小球滤过率等指标上未见显著差异(p>0.05)。灌肠治疗组患者治疗后的血肌酐、尿素氮、硫酸吲哚酚水平较治疗前明显降低,具有统计学差异(p<0.01),而尿酸、肾小球滤过率的变化无统计学差异(p>0.05)。经治疗后两组患者均可不同程度地获得临床症状的改善,尤其对于纳差呕恶、腰膝酸软等症状,灌肠治疗组改善程度更明显,具有统计学差异(p<0.05)。对照组和灌肠治疗组的总有效率分别为50.0%,84.3%；随访结果显示,两组患者半年内不出现终点事件的概率分别为61.0%,71.8%；而接受灌肠治疗的终末期肾脏病患者,半年内不出现终点事件的概率比对照组高(67.4% VS 26.5%)。本次研究中灌肠治疗的依从性达84.5%,未发现严重的不良事件,脱落病例<10%。 证候分析显示纳入研究的慢性肾衰患者中医辨证属本虚标实,本虚证以脾肾气虚、脾肾阳虚为主,标实证以湿热、湿浊、水湿、血瘀为主。相关性分析提示,血肌酐与中医之湿热证型或湿浊证型有一定的相关性,硫酸吲哚酚与中医之湿热证型关系密切,甚于与湿浊、水湿、血瘀等证型。 结论 1.在规范的慢性肾衰一体化治疗基础上应用通腑泄浊法行中药灌肠治疗,在一定程度上发挥着提高临床疗效的作用。表现在：(1)可改善临床症状；(2)在一定程度上降低肌酐、尿素等小分子尿毒素水平；同时还对减少蛋白结合类尿毒素硫酸吲哚酚在血液中的蓄积也有一定作用；(3)可能有延缓肾功能衰竭进展或延缓开始透析的潜在益处。 2.只要掌握合理的应用指征和规范的操作方法,中药灌肠治疗在临床应用中是比较安全的,无明显不良反应,患者耐受性良好,多数能坚持治疗1-2周。 3.硫酸吲哚酚可能属湿热之邪,治疗获效可能与灌肠方中大黄、蒲公英等具有清热化湿之功效有关。 综合其临床疗效、安全性和依从性分析,通腑泄浊法中药灌肠治疗在慢性肾衰非透析综合治疗方案中有着重要地位,应当引起重视,值得推广应用。