中国西部地区重症医学科脓毒症流行病学研究

研究背景和目的:脓毒症是重症医学科（intensive care unit,ICU）重症患者最常见的,导致多器官功能衰竭、直至死亡的疾病,也是导致创伤患者死亡三高峰中第三高峰的最主要原因[1-3]。2002的巴塞罗那宣言中,提出的拯救脓毒症战役（surving sepsis campaign,SSC）为目的的脓毒症治疗指南,并根据最新的病理生理学研究进展不断更新[4,5]。脓毒症治疗指南挽救了数亿万计脓毒症患者的生命,一定程度上降低了脓毒症的发病率和死亡率。但总的来说,脓毒症的仍是导致严重创伤等重症患者死亡的首位原因。在美国,每年发生脓毒症人数>750000人,病死率高达30%50%[5,6]。但关于中国西部地区ICU重症患者中脓毒症患者的流行病学及医护人员对指南的认知等相关情况尚无报道。我们希望通过这次调查对中国西部地区ICU的脓毒症的流行病学情况有一定了解。在本研究中,我们希望可以获得国内西部地区ICU脓毒症发病情况、危险因素、感染等相关资料的一手临床资料。探讨脓毒症患病率与入住重症医学科的疾病种类的相关性,并明确1992年、2001年和2012年三版国际脓毒症指南脓毒症诊断标准诊断的灵敏度和特异度以及诊断脓毒症的效力。医护人员的脓毒症指南认知情况与脓毒症患病率以及死亡率的影响关系。为我国今后在脓毒症相关领域的研究和临床规范化治疗等提供帮助。研究方法:2014年6月至8月期间由横断面调查研究小组对重庆以及贵州地区4家医院5个ICU进行为期每个ICU1天的横断面调查,并随访入选患者的28天死亡率。纳入标准:年龄大于18岁,入ICU时间超过24小时的所有患者。调查内容包括参与医院的基本资料、入选患者的基本资料和临床特征、感染相关资料、脓毒症的诊断、危险因素等信息。入选患者按照入院类型分为内科疾病组、外科疾病组和创伤组,按照2012脓毒症标准诊断脓毒症,研究各组脓毒症患病率、28天死亡率,进行统计学分析。把调查ICU 1的纳入患者按照1992,2001和2012版国际脓毒症指南的脓毒症诊断标准分为1992版组、2001版组和2012版组,回归分析每组患者发生脓毒症的危险因素。选择病原菌培养阳性作为诊断脓毒症感染的确定性指标,计算3个诊断标准的诊断灵敏度和特异度,进行统计学分析,评估其诊断效能。通过问卷调查及访谈的形式明确医护人员对2012年脓毒症指南知晓情况,并与脓毒症患病率、死亡率进行统计学分析,找出脓毒症认知情况与患病率、死亡率的关系。研究结果入选患者共计85人,其中符合纳入标准71人,排除14人。平均年龄59.5±17.0岁,男性49人（69%）,平均急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation II,APACHE II）评分21.1±8.1分,平均序贯器官衰竭评分（sequential organ failure assessment,SOFA）评分7.5±4.1分,平均格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma scale,GCS）7.5±4.1分,平均ICU住院时间8（2～20.5）天,脓毒症患者56人,患病率78.9%;严重脓毒症46人,患病率64.8%。脓毒症患者28天死亡18人,28天死亡率为25.3%。5个ICU入选患者分别为30、10、11、7、13人,脓毒症患者分别为20、9、10、7、10人,脓毒症患病率分别为66.7%、90.0%、90.9%、100%、76.9%,严重脓毒症患者分别为19、6、9、5、7人,严重脓毒症患病率分别为63.3%、60.0%、81.8%、71.4%、53.8%。内科疾病组、外科疾病组和创伤组2012版本组患者分别各27、21、23人。脓毒症患者分别有22、14、20人,患病率分别为81.5%、66.7%、87.0%。严重脓毒症患者分别有18、12、16人,患病率分别为66.7%、57.1%、70.0%。28天死亡患者分别为8、7、3人,28天死亡率分别为36.4%、42.9%、20%。脓毒症、严重脓毒症和28天死亡患者的数量三组间比较,均无统计学差异。ICU 1总共入选30名患者,符合3个脓毒症诊断标准的1992版组23名,2001版组22名,2012版组20名,患病率分别为76.7%、73.3%、66.7%,3个诊断标准之间差异无统计学意义。28天死亡人数4人,均符合3个版本诊断标准,各组28天病死率分别是17.4%、18.2%、25%,差异无统计学意义。回归分析脓毒症发病率相关的危险因素,1992版组的相关危险因素有尿管、伤口引流管、中心静脉营养治疗（p<0.05）。2001版组、2012版组脓毒症发病率的相关危险因素无统计学意义。1992版组诊断灵敏度为77.8%,特异度为25%;2001版组诊断灵敏度为88.9%,特异度为16.7%;2012版组诊断灵敏度为72.2%,特异度为41.6%。3个版本诊断标准诊断脓毒症灵敏度和特异度之间无统计学差异。共有31个医生参与脓毒症指南问卷调查,每个ICU参与调查人数分别为8,7,5,4和7人。各ICU平均认知评分分别为68.5±15.4、65.7±16.7、69.0±23.3、25.0±8.4、61.4±19.9分。各ICU认知评分与脓毒症患病率、严重脓毒症患病率和脓毒症28天死亡率进行相关分析,认知评分与脓毒症和严重脓毒症患病率无相关性,与脓毒症28天死亡率呈负相关,认知评分越高,28天死亡率越低。研究结论:中国西部地区脓毒症和严重脓毒症的患病率较高,脓毒症的患病率、死亡率与入住重症医学科疾病种类无关。3个版本诊断标准对于脓毒症的诊断效能没有差异,1992版标准相对简单,可能更有利于脓毒症的诊断。医护人员对脓毒症指南认知状况与脓毒症患者的预后有关。