关节置换术与内固定治疗老年人移位型股骨颈骨折的系统评价

研究背景 髋部骨折在临床上比较常见,而且其发生率也在逐年增加。据统计每年全球大约有500万人因髋部骨折而导致功能障碍。对每位患者而言,髋部骨折给他们的生活带来了诸多的不便,患肢活动障碍,生活依赖增加,甚至导致患者死亡。流行病学调查显示有大约50%的髋部骨折是股骨颈骨折,而且研究预测这些骨折的发生率将会持续增加。目前对于健康、骨质好的年轻股骨颈骨折患者,世界各地普遍使用空心钉内固定术治疗。而对于治疗移位型老年股骨颈骨折的手术方法有很大的不同,主要包括两种方式,即一期关节置换术和内固定术。关节置换术的选择主要包括单极和双极股骨头置换术以及全髋关节置换术。内固定术的选择包括多枚空心钉、加压螺钉、钢板以及动力髋螺钉。然而,两种术式如何选择仍是目前治疗老年人移位型股骨颈骨折争论的焦点。内固定术可以保留股骨头,且具有创伤小,出血少,手术时间短等优点,但有较高的不愈合率及股骨头坏死率,关节置换术因其可明显降低术后骨折不愈合率、股骨头坏死率及再次手术率正被越来越多的骨科医生推崇,但关节置换治疗老年人移位型股骨颈骨折存在假体松动、脱位、感染等问题。 已经有一些观察性研究、随机对照试验及系统评价对关节置换术及内固定术治疗老年移位型股骨颈骨折进行了比较。早在1979年Soreide就开展了第一个关于老年人移位型股骨颈骨折的随机对照试验,随后Sikorski和Skinner也进行了同样的研究。但是这些随机对照试验的样本量都较小。Lu-Yao对此研究进行过Meta分析,但他的研究系列中所包含的大多是都是一些观察性研究。在Bhandari和Rogmark进行的系统评价中同样也是包含了较少的随机对照试验。 以上这些系统评价的研究主要集中在短期的病死率,再手术率及术后与手术相关的并发症发生率,忽略了一些重要的并发症,比如血栓形成、脑血管疾病等。本研究针对这些问题进行文献查新,检索出2009年9月以前与本研究相关的随机对照试验,以评价关节置换术和内固定治疗老年人移位型股骨颈骨折的疗效,评价指标包括术后短期及长期病死率,再手术率及术后的并发症发生率,为临床更好的治疗老年人移位型股骨颈骨折提供证据。 目的 系统评价关节置换术和内固定治疗老年人移位型股骨颈骨折的疗效差异,为临床决策提供最佳的证据。 材料与方法 1.根据研究目的,按PICO程式(Participant,Intervention,Comparator,Outcome)制定相应的详细的纳入与排除标准(包括研究对象的特征、干预措施以及结局指标的测量),同时根据拟定的上述标准制定出系统、全面的检索策略,所选择的文献设计类型为随机对照试验(Randomized ControlledTrials, RCTs)或半随机对照试验(Quasi Randomized Controlled Trials, Quasi-RCTs)。 2.计算机检索Cochrane图书馆、Medline数据库、Embase数据库、中国生物医学文献数据摩、中国期刊全文数据库和维普全文数据库,手工检索相关文献的参考文献及《中华骨科杂志》、《中华创伤骨科杂志》、《中国矫形外科杂志》、《骨与关节损伤杂志》等4种中文主要骨科杂志。收集并筛选出符合纳入与排除标准的RCTs或Quasi. RCTs研究文献,包括关节置换术与内固定比较治疗老年移位型股骨颈骨折的RCTs或Quasi. RCTs。 3.按照随机对照试验的质量评价标准严格评价各个相关纳入研究的方法学质量,评价条目包括对随机方法、随机分配方案隐藏、盲法实施和失访的描述。各个纳入研究的真实性可根据Cochrane系统评价员手册推荐的简单评估法进行质量分级,包括A、B、C三个等级。 4.在严格质量评价后,对收集的各相关研究进行资料数据提取,主要是结局测量指标的数据提取,采用Cochrane协作网提供的RevMan4.2.8统计软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度(Relative Risk, RR)表示,计量资料采用加权均数差Weighted Mean Difference, WMD)表示,两者均给出95%可信区间(Confidence Interval, CI)。各研究合并前先分析临床异质性,若干预措施不同,则采用亚组分析。研究间统计学异质性检验采用卡方检验,以α=0.1为检验水准。无统计学异质性时采用固定效应模型分析。如存在统计学异质性,则采用随机效应模型进行分析。对无法行定量合成或者极低事件发生率的测量指标,则通过描述进行定性评价。 结果 一、检索结果 初检并阅读题录后获文献328篇,进一步阅读全文或联系作者后,最后纳入20个RCT,共3287例,发表时间在1979到2007年。 二、Meta分析结果 1手术后病死率 1.1随访1个月的病死率有9个RCT报道了关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折术后1个月的病死率,共1375例,其中关节置换组739例,内固定组636例。研究间异质性无统计意义(x2=1.13,I2=0%,P=1.000),采用固定效应模型,关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折术后1个月病死率差异无统计学意义[RR合并=1.42,95%CI(0.89,2.24)]。 1.2随访4-6个月的病死率有14个RCT报道了关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折术后4-6个月病死率,共2313例,其中关节置换组1194例,内固定组1119例。研究间异质性无统计学意义(x2=11.02,12=0%,P=0.610),采用固定效应模型,关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折术后4-6个月病死率差异无统计学意义[RR合并=1.17,95%CI(0.93,1.46)]。 1.3随访1年的病死率有17个RCT报道了关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折1年病死率,共3109例,其中关节置换组1654例,内固定组1455例。研究间异质性无统计学意义(x2=24.78,I2=35.4%,P=0.070),采用固定效应模型,关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折术后1年病死率差异无统计学意义[RR合并=1.12,95%CI(0.98,1.29)]。 1.4随访2年的病死率有11个RCT报道了关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折1年病死率,共1707例,其中关节置换组913例,内固定组794例。研究间异质性无统计学意义(x2=8.3,I2=0%,P=0.600),采用固定效应模型,关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折术后2年病死率差异无统计学意义[RR合并=1.01,95％CI(0.86,1.18)]。 2再手术率 2.1随访2年的再手术率有9个RCT(1557例)报道了术后再手术率。其中关节置换组775例,内固定组782例。研究间异质性无统计学意义(x2=9.54,I2=16.2%,P=0.300),采用固定效应模型,关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折术后2年再手术率差异有统计学意义[RR合并=0.13,95%CI(0.09,0.17)]],即关节置换组术后2年再手术率少于内固定组。 2.2随访5年的再手术率共有2个RCT(380例)报道了再手术率。其中关节置换红234例,内固定组146例。研究间异质性无统计学意义(x2=0.08,I2=0%,P=0.770),采用固定效应模型,关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折术后5年再手术率差异有统计学意义[RR合并=0.11,95%CI(0.06,0.22)],即关节置换组术后5年再手术率同样低于内固定组。 3术后主要并发症发生率3.1随访2年的术后主要并发症发生率共有10个RCT(1431例)报道了术后主要并发症。其中关节置换组730例,内固定组701例。研究间异质性无统计学意义(x2=14.34,I2=37.3%,P=0.110),采用固定效应模型,关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折术后2年主要并发症发生率差异有统计学意义[RR合并=0.20,95%CI(0.15,0.27)]即关节置换组术后2年主要并发症发生率低于内固定组。 3.2随访5年的术后主要并发症发生率共有2个RCT(共380例)报道了术后主要并发症。其中关节置换组234例,内固定组146例。研究间异质性无统计学意义(x2=0.49,12=47.3%,P=0.480),采用固定效应模型,关节置换术和内固定术治疗老年人移位型股骨颈骨折术后2年主要并发症发生率差异有统计学意义[RR合并=0.18,95%CI(0.11,0.30)],即关节置换组的术后主并发症发生率低于内固定组。 结论 1、对于老年人移位型股骨颈骨折病人,选择关节置换术可以明显降低术后并发症发生率及再手术率。 2、关节置换术与内固定术相比,两者的术后病死率无差别,但关节置换术明显有利于提高患者术后的生活质量。今后还需要进一步开展设计良好、方法学质量更高的随机对照试验,特别是进行大样本的多中心随机对照试验以增加证据的强度。