“随症施量”关键要素研究

“随症施量”是指,根据“症”的变化而调整施用方药的剂量,或加量,或减量,或停药。是中医临床实践中常用的诊疗模式。采用“随症施量”,可能会提高疗效；减少药物的副作用,提高患者的生存质量,增强患者的依从性。顾名思义,它含有三个关键要素：指征、时机、量的变化。然而,概念上的三要素是否确实存在,它有着什么样的表现形式,却没有数据及范例的证明。本研究分为三个不同方法的研究：经典古籍内容分析法、流行病学调查方法、临床研究数据分析法。 一、经典古籍内容分析法 研究目的：阐明“随症施量”概念中“指征”、“时机／拐点”、“量的变化”在古代医籍中的存在,初步归纳三要素在《伤寒》《金匮》中的分类。研究方法：《伤寒》《金匮》原文(包括注解)逐条筛选,详细罗列,录入数据库,并归类、总结、归纳。研究 结果：“随症施量”概念中“指征”、“时机／拐点”、“量的变化”三要素确实存在。作为“指征”的指标归纳起来有四个：(1)疾病整体的痊愈与否,(2)药物的治疗效应出现与否,(3)药物的不良反应出现与否,(4)症状的变化与否。在“时机／拐点”方面,仲景常用“日”、“时”、“时辰”来表示。药“量”是《伤寒》《金匮》描述最灵活的内容。仲景常常根据患者的不同反应,灵活调整药物剂量,包括：(1)原量继续服用,(2)增加整方服药剂量,(3)停止服整方药物,(4)改变方中某味药物的剂量。三要素相互结合,形成了中医方药剂量理论的部分内容：在药物作用于人体一定时间后,初见疗效则继续按原药量服药；取得疗效则停止服药；不效则增加原方剂量,症状发生改变则方剂组成中药物剂量随着改变。 二、流行病学调查方法 研究目的：在了解医患双方对所治疗疾病的认知状况、对中药所持信心和希望的基础上,研究在慢性病(以糖尿病为代表)、急性病(以小儿肺炎为代表)的治疗过程中,“随症施量”要素的存在,明确“指征”、“时机／拐点”的具体化表达。研究方法：依据国内外糖尿病、小儿肺炎的最新诊断指标、疗效指标、预后指标、评价疗效的疗程、中医药对疾病的治疗方向、作用点的现状及认识、中医药所能改善的指标和医患双方期望改善的指标、中医药的起效时间,最可忍受的无效时间段、需要调整处方的状况(指征)和时间,设计糖尿病的医患双方和小儿肺炎疾病的医患双方四个调查表。预先设定一定的调查样本,对回收的调查问卷进行汇总、分析,计算医师、患者对各个问题不同回答的频数,对各个相关问题进行汇总、比较分析。研究结果：(1)糖尿病的研究医师调查21份,2型糖尿病患者调查95份。从关注点、中药的作用点、起效时间、调整处方的依据几点综合分析,表明,在中药治疗糖尿病时,可以降糖、改善症状、延缓并发症,医生最终关注糖化血红蛋白的变化,患者最关注空腹血糖的变化。在时间上,医生认为应在2周而患者认为应该在4周左右时,关注血糖、症状的变化,如果血糖、症状的变化未达到“有效”标准或出现“副作用”,则需要调整中药处方。医患双方的意愿比较接近。(2)小儿肺炎的医师调查28份,小儿肺炎患者调查113份。从关注点、中药的作用点、起效时间、调整处方的依据几点综合分析,表明,被调查的医师和患者家长均最关注评价小儿肺炎的主要诊断、疾病预后指标—发热,认为中药可以退热、止咳、平喘、缩短疗程。医师尤其关注体温变化(发热的情况),患者家长还关注咳嗽症状,大多数医师认为应该在2天左右而患者家长认为在3天内,如果发热的变化未达到“有效”标准或出现“副作用”,则需要调整中药处方。 三、临床研究数据分析法 研究目的：从已经完成的临床研究中挖掘“随症施量”概念中“指征”、“时机／拐点”、“量的变化”三要素,进一步明确“指征”、“时机／拐点”的具体含义。研究方法：选择已经完成的2个糖尿病的RCT临床研究,复方中药组中一个研究为单剂量,一个研究为3个剂量。从与糖化血红蛋白变化具有相关性的指标中再进一步进行相关分析及频度分析,寻找能够预测疗效(糖化血红蛋白变化)的指标的时间和效应值。研究结果：在单剂量临床研究中,与HbA1c疗效相关的指标为FBG04、FBG08、P2BG04、体重08。虽然"FBG08≥0.2mmol/L"、"FBG04≥0.5mmol/L"、"P2BG04≥0.1mmol/L"均可以作为有效中药治疗糖尿病“随症施量”的“指征”,但综合分析后认为,"FBG04≥0.5mmol/L"是相对比较可靠的“指征”。在设有不同剂量组的临床研究中,药物组和高剂量组的结果表明,FBG04作为与HbA1c疗效相关的指标,具有可重复性。总体数据(含安慰剂组数据)中和低剂量组的结果中,与疗效相关的指标却是FBG08。作为有效中药治疗糖尿病“随症施量”的“指征”的分析,在药物组中,为"FBG04≥0.6mmol/L",在高剂量组中,为"FBG04≥0.3mmol/L",在低剂量组中,为"FBG08≥0.1mmol/L" 四、结论 从上述三种方法的研究结果中,综合归纳“随症施量”的“指征”、“时机／拐点”“量的变化”三要素,形成含有“随症施量”要素的中医临床研究方案,从而为“以人为本体”的方药剂量理论的形成和验证,提供科学的方法学支持。