临床决策支持系统是集成医学知识库、患者数据和推理引擎，为特定病例提供临床建议的、主动的知识系统，是提高医疗行为规范化、科学化水平的重要工具。针对健康危害日益加重的慢性病，开发和应用具有临床决策支持功能的智能化疾病管理系统，可有效提高诊断评估的准确性和治疗干预的安全有效性。临床指南是临床决策支持的主要知识基础，个体健康相关信息是计算机辅助决策的重要依据。临床决策支持系统需要调用电子健康记录系统中的患者数据，才能实现基于证据的判断。所以，面向临床指南计算机应用的、可共享的标准化个人电子健康记录是临床决策支持的前提条件，实施的核心问题是相关医学信息的标准化技术与方法。
本研究的目的是采用标准化建模工具，构建临床指南计算机本体和相应的电子健康数据规范化模型，探索解决临床指南本体开发和电子健康数据建模中的标准化问题，实现二者在数据语义和表示上的协调一致。同时，通过特定临床指南的解析、建模和计算机规范化表示，提出临床指南制定过程中的医学信息标准化需求，同时为数字化健康记录的标准化提供建议。
本研究以原发性高血压病的管理为例，以《中国高血压防治指南（2009年版）》为依据，借鉴SAGE指南本体开发方法，采用本体开发工具Protégé对高血压防治指南中的规则以流程图的方式展示，从流程图的节点中抽取数据元素，并将数据元素归类到HL7vMR的分类中；在vMR的基础上，参考HL7CDA模板建立高血压患者电子健康文档，并运用XML编辑器产生样式表；以《国家公共卫生服务规范》中相关的登记表作为现有健康记录的实例，与基于防治指南的高血压患者电子健康文档进行对照，发现和分析存在的差异和问题。
本研究的主要结果包括：
（1）通过《中国高血压防治指南（2009年版）》的分析、提炼和编码，将其中的规则表示为32张流程图；从指南流程图节点中提取了82个数据元素，并将其归类到HL7vMR的四个类中。其中目标（Goal）类包含7个数据元素，观察（Observation）类包含43个数据元素，健康问题（Problem）类包含10个数据元素，用药（SubstanceAdministration）类包含22个数据元素。
（2）按照HL7CDA的架构和已有的CDA模版设计了结构化高血压患者电子健康文档，通过XML编辑器构建了电子健康记录的XML Schema和XML文档，并形成了电子健康文档样式表。
（3）对比了高血压患者电子健康文档样式表和《国家公共卫生服务规范》中相关的登记表，发现了信息收集范围、数据语义和表示等方面的差异和问题，建议在构建面向计算机应用的临床指南和电子健康文档时，同时关注、协调解决标准化问题。
本研究获得的主要结论有：
（1）为了支持临床指南的计算机实现，可以临床指南为起点，通过解析和编码，构建指南本体，对其中的患者信息进行抽象、建模和规范化表达，并以此构建电子健康文档，从而保证文档在内容上满足临床决策的数据需求，且在语义和表示上与临床指南信息保持一致。
（2）临床指南计算机本体和EHR中患者数据的建模和规范化表达可通过采用同一标准体系HL7的做法，实现标准化上的协调一致，方便患者数据的调用和共享，有利于日常医疗活动中产生的数据在临床决策支持系统中得到应用，为EHR系统与CDSS的互操作创造条件。
（3）从指南文本形成CIGs，需要清晰明确地定义有关概念的语义和表示，以保证计算机能够正确识别和处理。因此，指南文本的描述需要同时从医学和信息学的视角进行规范。临床电子文档的标准化也需要与临床指南保持同步。
本研究针对临床指南的计算机应用，探索了指南本体开发和电子健康记录文档构建的过程和方法，为实现电子健康记录和临床指南模型中患者信息的一致性表达提供了可行的途径和方法。同时，分析了现有临床指南和健康相关记录在描述和表达上存在的问题，提出了面向计算机应用的临床指南和患者信息的标准化建议。希望对CDSS开发中解决异源信息的互操作问题提供借鉴。
